腹水的诊断思路和进展.doc

腹水的诊断思路 腹水是指腹腔内的液体积聚过多。正常人腹 腔 内有少 量 的游离液 体，一般不超过 20Oml，这些液体处于 正常代谢的动态平衡中。 首先应确定腹水的存在。顽固性腹胀是多数腹水 病人的先兆，可采用不同的体位和体格检查方法确定 是否存在腹水。少量腹水可采用肘膝位叩诊，可发现 500ml左右腹水；如果仰卧、侧卧位叩诊移动性浊音 阳性，则表示有明显腹水 1000ml以上，若无侧腹浊音 区，则腹水存在可能性小于 10％。要注意区别真性腹水和假性腹水， 腹部膨隆应和肥胖 、胃肠积气、妊 娠、腹腔巨大囊肿(卵巢、胰腺、巨大肾 盂积水等)进行鉴别。大量腹水可有液波震颤 现象，甚至有 脐疝，腹壁静脉显露或曲张， 如果腹腔有粘连，腹水可包裹分隔，影 响流动，这时移动性浊音不明显。当 腹水量较少时，物理诊断常检查不出， 可用 B超或 CT来帮助确定，一般 300ml才能探出。 临床最常 见的3类疾病是：①门脉高压性腹水(尤以肝硬化 多 见)；②肿瘤腹膜转移；③结核性腹膜炎。 最常见的内脏疾患所致的腹水是肝原性、心源性 和肾原性。所以相关病史的询问显得尤为重 要。肝 炎、血吸虫病、酗酒、黄疸等病史的患者，以肝性腹水多 见。既往有结核病史者，有腹水需考虑结核性腹膜炎 的可能。妇女怀疑 结核性腹膜炎，特别是试验性治疗 不满意时，要注意排除卵巢的肿瘤。系统性免疫疾病 易伴发多发浆膜腔积液；肿瘤性腹水系肿瘤腹膜转 移 或淋巴管受压迫所致，年龄以中老年多见，且胃肠道及 胰腺是原发性肿瘤最常见的器官；所以相关病史及系 统性回顾十分必要。 腹水 的生长方式及速度对鉴别亦有帮助。腹水增 长较慢，多见于肝硬化腹水、肾性腹水、心性腹水及结 核性腹水；而癌性、肝静脉、门静脉、 下腔静脉阻塞所致 的腹水增长速度较快。腹腔脏器 破裂所致腹水则急骤，病情危重；询问 生育年龄妇女末 次月经时间是避免漏诊宫外孕的关键。当肝硬化患者 不明原因地突然迅速增长且伴腹痛要警惕并发门静脉 血栓形成的可 能。 伴随症状：如腹水伴畏寒发热，腹痛伴畏寒发热、 腹痛、腹肌紧张及压痛，多提示各种原因所致的腹膜 炎；腹水伴黄疸、呕血、黑 便多见于肝硬化或肝癌及其 他消化道肿瘤所致的腹水。 仔细的全身体检 查体要注意腹部外形。典型 的肝硬化腹水多呈蛙腹，腹软 、无压痛(出现原发性腹 膜炎时例外)，且移动性浊音两侧对称；结核性腹膜炎 腹型可呈球状或扁平，但腹壁触诊时腹壁有柔韧感，常 称 为“揉面感”；急性腹膜炎时则出现典型的“三联 征”，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张(亦称“板样腹”而有 别于结核性)，且腹式呼吸减 弱或消失；当炎性腹水在 腹内粘连时，两侧移动性浊音可不明显或不相对称；在 女性患者应注意除外巨大卵巢囊肿，本病常以下腹膨 隆 为主，中下腹叩诊为浊音，而两侧腰腹部叩诊为鼓 音；腹腔肿瘤所致腹水时腹部有时可见局限性隆起或 触及肿块。 (二)头颈部检查注意有无肝病面容、皮肤巩膜黄染及蜘蛛痣，鼻腔、口腔及牙龈有无血痂，有无口唇紫绀和颈静脉怒张。颈部淋巴结是否肿大，如左锁骨上单个淋巴结肿大、无痛、质地坚硬、无压痛，往往提示肝癌转移。 。 (三)胸部检查应仔细检查有无胸水，并识别是单侧或双侧，肝硬化腹水常合并胸水。注意有无。匹界扩大、心瓣膜病理性杂音或心律失常，右心衰竭可引起腹水。双肺有无干湿哕音或局限性哮鸣音，若右上肺闻及湿哕音，伴午后潮热，要考虑肺结核，腹水性质以结核性可能性大。 (四)腹部检查 为体检的重点部位。区 分腹水的性质 腹部穿刺和腹水分析是鉴别腹水的首选诊断技 术。 确定腹水的性质 要区分腹水属于漏 出液 、渗出液 和血性、乳糜性(脂肪性)、胆汁性、胆 固醇性或黏液性。 病史、症状和体征 腹水的经过、发热、腹痛、大便性 状 、黑便、呕血、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝 脾肿大、腹块、腹壁静脉 曲张、静脉怒 张、静脉压升高、心脏杂音、皮疹等，以 及各系统有关症状，往往提示寻找原 发疾病的重要线索。 特殊检查 腹水检查，包括腹水常规、生化、 细菌学及细胞学检查；内镜检查及消 化道双重对比造影；十二指肠胰胆管 造影(ERCP)检查可确诊胰腺和胆道 疾病；腹腔选择性血管造影可发现肝 静脉和门静脉系统栓塞；B超及 CT检 查；经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及细针 穿刺活检；腹腔镜检查 ；核素扫描对鉴 别肝脓肿、肝癌及血管瘤有意义 ；血生 化 、酶学、癌肿标 志物及基因等检查， 可协助诊断。 漏 出液和渗 出液的病因分类如 下 ： 1．1 漏出液 (1)肝硬化；(2)蛋 白丢 失性疾病 (慢性肾炎、蛋白丢失性 胃肠 病 、溃疡、克罗恩病等 )；(3)中心静脉 压升高引起 的腹水，多见于充血性心 力衰竭、三尖瓣闭锁不全、缩窄性心包 炎；(4)下腔静脉、肝静脉阻塞 (Budd