见证取样记录(混凝土试块小王).docVIP

DB15/427-2005 见证取样记录 C02-3-08-001 工程名称 通辽市新城区孝庄河南段景观工程 施工单位 江苏江南园林建筑工程有限公司（中铁十六局）通辽新城区孝庄河南段景观工程施工项目部 建设单位 通辽市新城区建设指挥部办公室 生产厂家 通辽光明水泥制品有限公司 见证单位 通辽市大明建设工程监理有限责任公司 使用部位 / 样品名称 混凝土试块 取样数量 / 规格型号 / 代表数量 / 取样地点 施工现场 取样日期 年 月 日 见证记录： 样品名称：C25混凝土试块（同条件） 委托日期：2012.7.23 规格型号：100×100×100mm 取样数量：1组 使用部位：洪河大街以南硬质驳岸基础 工程编号：1286 成型日期：2012.06.21 委托日期：2012.07.23 样品名称：C20混凝土试块（同条件） 规格型号：100×100×100mm 取样数量：1组 使用部位：洪河大街以南驳岸垫层 成型日期：2012.6.21 委托日期：2012.7.23 样品名称：C30混凝土试块（同条件） 规格型号：100×100×100mm 取样数量：1组 使用部位：云袖桥梁板 成型日期：2012.6.21 签 字 栏 见证取样送检印章 取 样 人 见 证 人