医疗机构开办戒毒脱瘾治疗 - 湖南卫生和计划生育委 .doc

医疗机构开办戒毒脱瘾治疗 业务申请表 申请单位 （章） 法定代表人（负责人）签字： 申请日期 年 月 日 湖南省卫生厅制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。 2、表内所列内容要求实事求是，认真填写。 3、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 4、本表一式三份，一份由医疗机构存档，一份交省卫生厅，一份交省禁毒办备案。 戒毒医疗机构基本情况登记表 名 称 开办日期 地 址 邮政编码 批准机关 备案机关 主管部门 总容量 床位 负责人姓名 联系电话 戒 毒 医 疗 机 构 情 况 医护人员 总数(人) 其 中 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 主管护师 护师 护士 药师 从事精神卫生专业5年 以上人数 2至5年人数 保安人员 总 数 每班 人数 医院评定 级别情况 戒毒病区 封闭形式 戒毒病房 间 数 使用面积 总 计 床位平均 使用面积 接诊治疗 用房面积 专用药房 使用面积 活动场所 使用面积 m2 m2 m2 m2 m2 治疗情况 主 要 脱 瘾 治 疗 方 法 常用脱瘾药品种类 康 复 治 疗 主 要 方 法 心理治疗主要方法 其 他 方 法 仪器设备登记 名称 规格 产地 台件 价值 （元） 购入时间 运行状态 年 月 日 标 准 登 记 事 项 申请戒毒医疗机构名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 注册资金(资本)： 床位数： 保安人数： 医护人员人数： 占地面积： m2 建筑面积： m2 使用药品种类： 主要脱瘾治疗方法： 康复治疗主要方法： 其他项目： 申 请 开 办 戒 毒 脱 瘾 治 疗 业 务 可 行 性 论 证 市 州 卫 生 行 政 部 门 意 见 （公章） 主管领导签字： 年 月 日 市州禁毒办意见 （公章） 主管领导签字： 年 月 日 省卫生厅意见 （公章） 主管领导签字： 年 月 日