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2011年护理文件书写小组工作计划1 绵竹市人民医院 护理文件书写管理小组计划 为了不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，制定计划如下： 一.目标: 1.杜绝丙级病历 2.护理文件书甲级病历达到90% 二.护理文件小组组织: 组 长：徐 蓉 成 员： 黄大艳 谭 丽 各科护士长及科质控员: 外一科：王庆蓉 外二科： 聂莉 外三科：谭 丽 妇产科：何 英 骨 科：梅桂燕 五官科：刘德蓉 儿 科：文丽英 手术室：罗俊蓉 ICU：朱继雯 三. 保证措施 1、各科护士长具体负责本科运行病历、归档病历的质量控制，杜绝丙级病历。 2、病历一级质控由科质控员负责: 科质控员负责本科室运行病历及出院病历的质量检查。对全科运行病历的客观性、真实性、准确性、及时性、 完整性、规范性进行检查，发现问题，及时记录，及时整改，每份出院病历在出科前必须完成病历终末质控。 3、科质控员定期对科室护士进行护理文件书写培训，对科内新进护士、进修及实习生进行岗前培训。 4、二级质控由护士长负责：每月查看在架病历10份，必须把好质量关，进行检查评分，发现问题及时纠正，并将检查结果反馈至护理部。 5、三级质控由护理文件书写质控小组负责：每月检查各科归档病历5份，发现问题，及时反馈责任科室，立即整改。每季将检查结果分析、汇总，并在护理质量管理委员会上通报讲评，必要时下发持续质量整改通知书至科室限期整改。 6、每季度护理文件书写小组召开一次小组会议，收集各科意见，并组织讨论，整理后上交护理部，以达到护理文件书写质量持续改进。 7、四级质控由护理部负责：护理部负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、标准；每季组织护士长对全院运行及归档病历进行交叉检查一次，以落实全面管理及督查工作，并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以相应奖惩。 8、每年年终进行一次病历展评，根据护理部规定给予一定奖惩。 护理文件书写管理小组 2012年1月5日 护理文件书写管理制度 一、为了贯彻执行《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》16、23、29、31条；省卫生厅《四川省护理文件书写规范（试行）》；绵竹市人民医院护理文件书写质量考核标准，不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，使之达到规范化、标准化。 二、建立健全护理重量管理组织，完善护理文件书写“三级”质量控制体系并定期开展工作。 护理文件书写质量四级质控体系 1、一级质控：科室质控员承担，负责本科室运行病历护理文件质量检查；对出科病历检查评分，以确保出科病历质量，达到甲级病历≥90％，杜绝丙级病历的发生；兼职质控人员必须服从护理文件书写组织的工作安排，参与全院护理文件书写质控工作，如遇特殊情况，科室可临时安排其他人员参加。 2、二级质控：由科护长承担，负责对各病区的运行病历、归档病历的质量抽查，每月抽查各临床科室的归档病历5份，进行检查评分。 运行病历每月检查一次，将检查结果反馈至护理部。 3. 三级质控：由护理文件书写小组承担， 3、四级质控：由护理部承担，负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、反馈及标准；对全院运行及归档病历进行全面管理及督查工作，每年组织护理文件展评一次；每月对护理文件书写质量进行评估，提出整改措施；并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以奖惩，并纳入各科每月综合目标考核内容。 护理文件书写质量检查标准及评分 检查者： 年 月 日 护理文件书写质量检查标准及评分 检查者： 年 月 日 护理文件书写质量检查标准及评分（手术室） 检查者： 年 月 日 绵竹市人民医院 护理文件书写质量评分办法 1、护理文件书写质量标准总分为100分。其中体温单25分，医嘱及医嘱执行单25分，一般病人护理记录单20分，危重病人护理记录单30分。