护理文件书写规范798012729.docVIP

PAGE PAGE 1 护理文件书写规范（试行） 为提高和保证护理文书书写质量，根据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部及国家中医药管理局下发《病历书写基本规范(试行)》，现制定密云地区医院护理文书书写标准。 一、 护理文件的组成 体温单： 医嘱单： 护理记录：一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录：手术护理记录和手术物品清点记录 二、基本要求 1.护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔(一页中不能出现两种笔的颜色) 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确，标点正确。 5.书写过程中出现错字时，应当用同色笔 ，双横直线划在错字上，并在其后正确书写，并签上修改者全名；书写后发现有错字者，双横直线划在错字上，并在错字上方正确书写，并签修改者姓名，修改者姓名加圆括号。一页中连续双划不得超过两处，一处错字不得超过3个字。不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.各项护理文书由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名(带教老师/被带教者) 三、书写内容及要求 体温单： 体温单为手写表格式或计算机录入表格式。 1.内容:由楣栏、表格栏、描记栏、补充项