护理文件书写规范4451548.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 护理文件书写规范 一、基本要求???1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记?录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应?存入病历中统一管理。???2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进?行记录。???3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔?表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资?料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。???4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症?状、体征、疾病名称等可以使用外文。???5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐?全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖?或去除原来的字迹。???6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。???实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改?并签名。???进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者?应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。???7．上级护理