胆囊癌的根治手术.PPT

胆囊癌的诊治进展 胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的1%左右。 发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印度胆囊癌的发病率占2.9%，美国占4%。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁, 50岁以上者占90%。 高危人群 文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。 临床上如有下列因素应高度怀疑: 1 50岁以上的女性胆囊结石患者 ; 2 胆结石病程 5年或直径 2cm; 3 B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩; 4 胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 瓷器样胆囊 ; 8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接 ;9 继往曾行胆囊造瘘术 。 疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。 胆囊癌的诊治 该病早期症状和体征无特异性，诊断困难， 恶性程度高， 易转移、 复发， 疗效及预后差。 一 胆囊癌症状 右上腹疼痛 （84%） 消化道症状 绝大多数(90%) 黄疸 （36.5%） 发热 （25.9%） 右上腹肿块 (54.5%) 二 胆囊癌体征 黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期 右上腹包块 转移引起的体征 部分病例锁骨上淋巴结转移 三 实验室检查 CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的阳性率，升高程度与病期相关 。 近来有人发现胆囊癌患者胆汁中CEA和CA19-9的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物含量的测定将更有意义 四 器械检查——超声检查 早期发现胆囊癌的首选方法 EUS(内镜超声)准确率达75%～82.1% ，提高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。 四 器械检查 ——CT 敏感性为50%。 清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有无淋巴结转移。 但早期胆囊癌的诊断不如超声 MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26 (5) 图 1 胆囊癌CT 胆囊腔内隆起息肉样肿块， 基底宽。 图 2 胆囊癌CT 胆囊壁弥漫性不规则增厚， 囊腔狭小， 轮廓模糊， 部分胆管扩张。 图3 胆囊癌CT 正常胆囊形态消失， 代之胆囊窝处不规则肿块，腹腔内明显积液。 图4 胆囊癌CT 胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转 图5 胆囊癌CT 胆囊腔内结石， 胆囊底壁不规则增厚， 周围肝脏受侵， 腹腔内积液。 四 器械检查 ——MRI 特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。 尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度为100% 四 器械检查 ——PTC 应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操作容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在于获取胆汁化验。 属于侵袭性的检查 ,术后出血、胆漏是较常见的并发症。 （二）器械检查 选择性血管造影 　　 经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影确诊率高达72%或100%。 对胆囊癌的定性诊断及浸润深度判断正确性比 B 超、 CT 和胆道造影均高。 属有创检查，目前尚难在临床上普遍应用。 四 器械检查 胆囊动脉造影 五 治疗 外科手术 放化疗 中医治疗。 治疗效果在很大程度上决定于癌肿的分期,手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后。 五 治疗—— Nevin分期 Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 Ⅱ期：侵及肌层。 Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。 Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。 Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。 五 治疗 —— TNM分期 五 治疗 —— TNM分期 Tis原位癌 , T1瘤浸润粘膜或肌层 T2肿瘤浸 润 肌肉周 围邻近 组 织 ,T3肿瘤穿透浆膜层和/或直接浸润一个邻近器官 , T4肿瘤 扩散进肝脏超过2cm和或进人2或更多 的邻近器官 。 N0没有局部淋巴结转移 N1转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋 巴 结 , N2转移到胰 腺 周围 ,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系膜淋巴结 . M0无远隔转移 M1远隔转移 五 治疗——手术治疗 五 治疗——手术治疗 五 治疗——手术方式 (1)单纯胆囊切除术 ：适用早期胆囊患者，即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊 是否需要再次行根治手术呢？ 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者 ,如为 Nevin Ⅰ期不必再次手术 ,如为Nevin Ⅱ 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。 五 治疗——手术方式 (2)