糖尿病酮症酸中毒诊疗规范.doc

糖尿病酮症酸中毒诊疗规范 【 概述 】 糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症，是糖尿病发展严重的直接后果，也是糖尿病和内科常见的急症之一。本病中医认为多因消渴发展至严重阶段，脏气衰败，阴津亏损，痰湿浊毒内蕴，虚火上扰，使清窍被蒙，神明失主而出现的脾病及脑的厥病类疾病。 【 病史采集 】 1、糖尿病史及酮症病史或类似发病史； 2、诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况； 3、症状： （1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状； （2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛； （3）呼吸系统症状：呼吸促； （4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。 【 体格检查 】 1、全身检查，注意生命体征及有无意识障碍； 2、皮肤弹性差呈失水状； 3、呼吸深大，有酮味； 4、有感染者有相应体征。 【 辅助检查 】 1、血常规、尿常规（尿酮）、血电解质、血气分析。 2、生化检查：肝功能、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸、血糖）、血脂、二氧化碳结合力。 3、胸部Ｘ线片，心电图。 4、B超（肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱）。 【 诊断标准 】 对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。 【 鉴别诊断 】 1、糖尿病非酮症高渗综合征； 2、乳酸性酸中毒； 3、低血糖昏迷； 4、尿毒症； 5、各种急性脑血管病。 【 治疗原则 】 1、一般治疗：吸氧；建立静脉输液通道；意识障碍者留置尿管，记液体出入量；密切观察生命体征；监测血糖、血电解质、二氧化碳结合力、血酮、尿酮。辨别诱发因素，纠正脱水、高血糖、电解质紊乱。 成人患者初始补液治疗是直接扩充血管内和血管外容量，恢复肾脏的有效灌注。如果无心功能障碍，首先，第1h输入生理盐水速度是15～20ml·kg-1·h-1(一般成人1~1.5L)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说，如果矫正后血钠浓度正常或升高，则以4～14ml·kg-1·h-1的速度补充0.45%NaCl是合适的，如果校正后血钠浓度低于正常，则以同样的速度输入生理盐水。一旦确定肾功能正常，就开始补钾，20~30mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为KPO4)，直到病情稳定，并能接受口服补液。补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、临床表现。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。血浆渗透压的下降速度应该控制在不大于3mOsm·kg-1H2O·h-1对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现液体超载。青少年患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿。第1h用等渗盐水（0.9%NaCl），以10～20ml·kg-1·h-1的速度为宜。在严重脱水，可能需要再次输液，但在前4h内补液的总量不能超过50ml/kg。继续输入的液量，以48h内均匀地补足丢失液量为度。通常用0.45%~0.9%NaCl(根据血钠水平)，输入24h生理需要量（约5ml·kg-1·h-1）的1.5倍，可缓慢补足脱水，同时应使渗透压下降速度不超过3mOsm·kg-1H2O·h-1。如果肾功能正常，并已知钾的浓度,则开始补钾，20~40mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为磷酸钾)。一旦血糖下降到250mg/dl，输液应改为5%GS和0.45%～0.75%NaCl，补钾方法同前。治疗中应监测中枢神经系统的情况，以便及时发现脑水肿，这可能是医源性液体超载的表现。 除非DKA的症状特别轻微，否则应选用静脉短效胰岛素。对于成年患者，如果血钾不低，建议使用首剂静推负荷量短效胰岛素，用量为0.15U/kg，继以持续静滴短效胰岛素，0.1U·kg-1.h-1(5~7U/h)。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量胰岛素，开始就以0.1U·kg-1.h-1的速度持续静滴短效胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以50～75mg/dl的速度下降，能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果。如果血糖在第1h内不能下降50mg/dl，那末要检查患者的容量情况；如果是可以接受的，那末胰岛素用量加倍，直到血糖能够平稳地以每小时50~75mg/dl的速度下降。DKA患者的血糖降到250mg/dl，HHS患者的血糖降到300mg/dl，就应当减慢胰岛素的滴注速度至0.05～0.1U·kg-1.h-1(3～6U/h)，并开始输入5%～10%GS溶液。但应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持上述水平，