兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表.doc

兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表 所属总工会、产业工会、局系统工委： 申请人姓名 性别 所在单位 身份证号码 联系电话 开户银行及帐号 户 名 住院原因 医疗费收据张数 住院时间 年 月 日 --- 年 月 日 参加互助时间 参保单位工会意见 盖 章 经办人： 年 月 日 以下由市职工互助保障会填写 本次 申请 情况 住院起付标准 起付线 元, 给付比例 %，给付金额 元 住院按比例自 负医药费总额： 元 分段给付（1） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 分段给付（2） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 分段给付（3） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 特殊病种起付 起付标准 元, 给付比例 %，给付金额 元 特病自负 特病自负 元, 给付比例 %，给付金额 元 总计给付金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 职工互助保障会审核意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 申请人签名： 代办人签名： 联系电话： 代办人身份证号： 备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表一式二联，申请表可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。 兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表 所属总工会、产业工会、局系统工委 申请人姓名 性别 所在单位 身份证号码 联系电话 开户银行及帐号 户 名 住院原因 医疗费收据张数 住院时间 年 月 日 --- 年 月 日 参加互助时间 参保单位工会意见 盖 章 经办人： 年 月 日 以下由市职工互助保障会填写 本次 申请 情况 住院起付标准 起付线 元, 给付比例 %，给付金额 元 住院按比例自 负医药费总额： 元 分段给付（1） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 分段给付（2） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 分段给付（3） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 特殊病种起付 起付标准 元, 给付比例 %，给付金额 元 特病自负 特病自负 元, 给付比例 %，给付金额 元 总计给付金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 职工互助保障会审核意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 申请人签名： 代办人签名： 联系电话： 代办人身份证号： 备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表一式二联，申请表可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。 第一联 存 根 第二联 财务记账