就诊患者调查表.pdfVIP

编号： □门诊 / □住院 就诊患者调查表 尊敬的女士/先生： 您好！为了解省医改情况，对您进行问卷调查，进而为深化医药卫生体制改 革提供参考依据。我们承诺对您所提供的资料予以保密，所有内容仅用作科学研 究。感谢您的支持与配合！ 地点： 市 区 镇 医疗机构名称： 调查时间： 调查员姓名： 复核人姓名： A 基本情况 序号 问题及选项 回答 A1 您的性别： （1）男（2）女 A2 您的年龄： 周岁 A3 您的文化程度： （1）小学及文盲半文盲 （2）初中 （3）高中/技校/中专 （4）大专 （5）本科 （6）硕士及以上 A4 您的婚姻状况： （1）未婚（2）已婚/同居（3）离婚/分居（4）丧偶 A5 您的工作状态： （1）在职 （2）失业/无业 （3）离退休 A6 您的职业： （1）国家机关、党群组织相关人员（2）企事业单位人员（3）个体工商 户（4）军人 （5）学生 （6）离退休人员（7）其他 （请注明） A7 您的医保类型是（可多选）： （1）城镇居民医保/城乡居民医疗保险（2）城镇职工医保 （3）新型农村合作医疗制度 （4）商业医疗保险（5）公费医疗 （6）无任何医疗保险（全自费） （7）其他 （请注明） A8 您的月平均收入： 元 （自填具体数额） A9 您的家庭人口数： 人 （自填具体数额） A10 您的家庭年总收入： 万元 （自填具体数额） A11 您的家庭所在地为：（1）城市 （2）县城 （3）乡镇 （4）农村