肺间质病和感染性疾病的鉴别1011协和呼吸学习班.pptVIP

要 点 为什么要鉴别？ 特发性肺间质病（IIP）病因不明 特殊病原体感染？ 临床表现和影像学表现有交叉 特别是伴有发热的情况下 铺路石征 （Crazy-paving) 双下肺渗出和纤维条索，部分实变 病人一般情况 男，28岁 咳嗽、咯痰、伴发热2周，2004年4月9日入院。 乡村教师，班主任 无基础疾病，无吸烟、饮酒史 工作劳累，发病前有园艺、宠物（狗）接触史 起病特点 急性起病（2004年3月24日）： 鼻塞、咳嗽、咯白粘痰、呼吸困难轻 发热特点：弛张热型，体温39.5℃ 每日凌晨2am发热，中午12am左右，退热药体温可以降至正常 伴寒颤 病情特点-最初的诊治 诊断： “呼吸道感染” 抗生素治疗 青霉素静脉点滴3天， 红霉素1天 病情变化 起病1周后（4月1日）： 咳嗽、咯痰加重（黄痰）,呼吸困难加重 肝功异常 ALT 315.39U/l, AST 210.30U/l 尿常规：PRO 0.3g/l，GLU 14mmol/l，BLD trace； 血气分析（空气）：pH 7.476,pCO2 28.2mmHg, pO2 51.9mmHg WBC 2.54G/L，GR 66%，HB 154g/l,PLT 133G/L 入院情况 病情特点 病情特点 年轻男性，无基础疾病 急性起病，弛张热，呼吸道症状为主 白细胞低 肝功能异常，尿蛋白阳性,脾大 I型呼衰 ESR 9mm/hr PPD(-) 病理(骨髓AFB) 例 3 男，58岁，退休工人 咳嗽，咳痰3个月，气短2周，发热5天。 体温38-38.50C。 呼吸困难进行性加重。 多种抗生素治疗无效。 体重下降10斤。 体格检查 T:38℃，R:25次/分，BP:102/62mmHg，心界向左扩大，心率150次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，有脉搏短绌。 胸廓桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音呼气延长，双下肺可闻及高调湿罗音。 辅助检查 血常规： WBC 7.4x109 /L,N 67.2%, HGB 150g/l,PLT 247x109/L ESR 47mm/h, CRP 13.7mg/dl 血气(自然状态)：pO2 58.4mmHg, pCO2 33.6mmHg 例 3 诊断考虑“COP” 甲强龙60mg/d，iv 第二天体温正常，呼吸困难好转，低氧血症改善 2周后血气(吸氧，鼻导管3L/min)：pO2 86.7mmHg,pCO2 43.1mmHg 胸部CT：有所吸收 病人一般情况 男，28岁。 发热2周，伴呼吸困难1周，2004年1月16日入院。 计算机工程师 无基础疾病，无吸烟、饮酒史 东北出差2月 回到北京后4天发病 起病特点 急性起病（2003年12月29日）： 咽痛、高热，呼吸道症状（咳嗽、咯痰、呼吸困难）轻 发热特点：稽留热型，体温38.5℃ 双侧扁桃体肿大 白细胞16.3 G/L,GR:77.9% 胸透“未见异常” 病情特点-最初的诊治 诊断： “上呼吸道感染” 抗生素治疗 青霉素静脉点滴3天， 左旋氧氟沙星静脉点滴2天 病情进展 1月9日咯血痰，胸片提示双上肺异常阴影。 外院的诊治 1月13日，胸部CT：双中上肺斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少量胸水。 外院的诊治 诊断：“肺结核” 治疗：HRZS四联抗结核治疗 因肝酶升高，停用RFP、PZA，加用EB。 病情急转直下 1月13日12:30pm咯粉红色泡沫样痰，伴有频繁腹泻稀水便；3:00pm突然出现呼吸困难，紫绀，不能平卧，咯大量粉红色泡沫痰。 急性左心衰。 强心、利尿、泰能抗感染及气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。 入院情况 PE: T 39.5℃，P 100次/分，R 34次/分，Bp120/80mmHg 双肺未闻及湿性罗音 实验室检查 血气（5L/min）：pH 7.528，PO2 68mmHg，PCO2 34mmHg。 Hb 109g/L，WBC 45.6G/L，GR 90.3％ 血沉：46mm/h ALT 237u/L，Na 127mmol/L，ALB 2.2g/dl 入院情况 入院情况 病情特点（一） 高热：T39.5oC 胸部X-Ray、CT：双中上肺为主的片状阴影，双侧胸腔积液 外周血白细胞（以中性粒细胞为主）高，而且进行性升高 血沉快，而且进行性上升，最高125mm/h（2.12） 胸水：双侧均为渗出液 病情特点（二） 肺外表现多： 消化道：腹泻、肝酶升高 心脏：急性左心衰 肾：蛋白尿，镜下血尿 血液系统：WBC高，贫血 社区获得性肺炎 不典型致病菌可能大 CAP-PORT:97分（IV级） 细菌培养 痰：细菌、真菌、结核菌阴性 外周血（3次）：需氧菌、厌氧菌阴性 静脉导管：皮外段、皮内段、导管内、导管周围皮肤细菌培养阴性 骨