肺栓塞诊治要点.pptVIP

肺栓塞诊治要点 山东大学齐鲁医院ICU 吴 大 玮 肺栓塞定义 　肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括： 　　 血栓形成的三个基本条件 血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） 血液凝固性增高（AT-Ⅲ缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等） 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等） 流行病学 肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高： 高发病率 高死亡率，20%~30% 高误、漏诊率，70%~90% “多发而少见” 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 PTE的诊断策略---疑似诊断： 易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血浆D-dimer 床旁超声检查 PTE的诊断策略---确定诊断 CT肺血管造影 核素肺扫描(V/Q显像) 磁共振肺血管造影(MRPA) 肺动脉造影 临床表现----急性PTE症状 无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE 巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死 传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。 516例急性PTE临床表现 仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQ Ⅲ TⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置）。 上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。 其他检查 胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,30mmHg 血浆D－二聚体:敏感性达92％～100％，特异性较低，仅为40％～43％左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg／L，可基本除外急性PTE。 超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓 鉴 别 诊 断 冠状动脉供血不足 急性心肌梗死 心肌炎 肺炎 胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合症 主动脉夹层 高通气综合症等 与冠心病的鉴别 肺梗塞并发感染与肺炎鉴别 细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。 肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SⅠQⅢTⅢ或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。 例：邱××，男，50岁， 发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。 ?急性肺栓塞危险分层： ----取代大、次大面积等术语 评估与治疗 高危PE患者， 应当立即进行CT扫描，或可立即开始经验治 对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。 非高危的PE患者（无休克或低血压） 临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗 多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。 对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。 急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。 选择原则－高度个体化。 应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。 适 应 证 大面积PTE（超过两个肺叶血管）； 伴有血流动力学改变者； 并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者； 原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者； 右心功能障碍的次大面积PTE； 有症状的PTE？（看法不一）。 禁 忌 证 绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109/