2011版病案首页填写说明 培训PPT.ppt

2011版病案首页填写培训 医务科 2012年1月9日 修订背景 提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础（DRGs） 主要特点 客观性指标 剔除无统计意义指标 强调双向转诊 保护患者隐私 细化费用统计 进一步统一疾病、手术操作编码 主要增加、修订、删除内容 增加项目（17） 增加了“组织机构代码” 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重” 增加了“现住址”及“电话”、“邮编” 增加了“入院途径” 增加了门（急）诊诊断“疾病编码” 增加了损伤、中毒的“疾病编码” 增加了“疾病编码”、“病理号”项目 “药物过敏”增加了“有、无”选项 增加了“责任护士”项目 增加了“手术级别”项目 增加了“离院方式”有关项目 增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 修订项目（10） “医院”名称修订为“医疗机构”名称 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” “病室”修订为“病房” “出院情况”修订为“入院病情”有关项目 “ICD-10”修订为“疾病编码” 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师” “手术、操作”均修订为“手术及操作” 对“切口愈合等级”进行了调整 对住院费用统计项目进行了调整 删除项目（14） 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期” 删除了表格中“出院情况”栏目 删除了“医院感染名称” 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab” 删除了“研究生实习医师”签名项 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目 病案首页填写基本要求 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照 原填写方式填写 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-” 签名部分可由相应医师、护士、编码员亲笔签名，不得代签 医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险（指生育保险、工伤保险、农民工保险等 ）； 9.其他 健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 “健康卡号”我院暂不填写 年 龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 新生儿体重 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产科病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 职 业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，尽可能详细 13种主要职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理人员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他。 地 址 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 注意留存患者身份证明复印件！ 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 联系人“关系” 参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事 入院途径 指患者收治入