危重病护理进修.ppt

危重病观察与护理 危重病人共同特征 循环生理的基本条件 正常的心泵功能 充足的血容量 适当的交感神经张力和外周血管阻力 合适的心律和心率 血液充分的氧合 通畅的微循环 循环监测基本项目 心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测 末稍循环监测 心电监护观察要点： 起源、节律、频率、 P-R间期、P波与R波关系、 QRS波形态、ST段、T波 心电监护的意义 心律失常发生的原因 低氧血症 水、电解质、酸碱平衡紊乱 体温过高或过低 低血容量 疼痛 心肌缺血 心功能不全 常见心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 早搏（房性、室性、结性） 阵发性室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞 动脉压监测 动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环 保证重要器官灌注，平均动脉压不低于65mmHg 无创血压 优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。 缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、 校对不及时可造成误差。 有创血压 优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠 缺点：并发症较多 有创动脉压监测适应症 各类危重病人，复杂大手术 体外循环 控制性低温和控制性降压 严重低血压、休克 反复监测动脉血气 血管活性药物应用 心肺脑复苏 中心静脉压（CVP）测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为5～12cmH2O 中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC）与中心静脉压监测 CVP监测适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 中心静脉压升高 补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压 机械通气和呼气未正压（PEEP） 中心静脉降低 血容量不足 血管扩张 血管舒缩功能失常 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。 影响中心静脉压的因素 病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺栓塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。 影响中心静脉压的因素 药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可影响中心静脉压，故一般用等渗液测压。 其他因素 零点位置不正确；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O 补液试验： 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 漂浮导管 微循环监测 各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝） 中心体温与体表温度 皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT） 乳酸监测 混合静脉氧饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术 ） 毛细血管充盈试验CRT 微循环血运 基本监测项目 通气功能监测 换气功能监测 血气监测 基本监测项目 呼吸运动的观察 呼吸音的监测 呼吸状态的观察 痰液检查 呼吸系统的x线检查 通气功能监测 潮气量VT 每分钟呼吸频率f 死腔气量VD 每分钟静息通气量V=VT*f 平均值男性6.6 L 女性4.2L 每分钟静息肺泡通气量VA=f*(VT-VD) VD约为2ml/kg 平均为4.2L/min 换气功能监测 肺的弥散功能 肺通