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压疮护理新进展造口治疗师赵阳军课堂目标1 掌握2007NPUAP 压疮的新定义2 熟悉2007NPUAP 压疮的新分期3 压疮发生的原因4 了解压疮的影响因素Braden Scale 评分表5 熟悉压疮的评估6 预防压疮的误处7 了解湿性愈合理论压疮概况有文献报道一般医院压疮的发生率为25 ～88 高达116 脊髓损伤患者的发生率在25 ～85 且8 与死亡有关老年住院患者发生率为10 ～25 一直是基础护理工作中的重中之重也是评价护理工作质量的重要指标也是护理学领域中的难题名称的演变2007NPUAP 压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel 由于身体局部组织长期受压血液循环障碍组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007NPUAP 压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出穿入深部组织使肌腱骨膜发炎变厚硬化并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的分期NPUAP1998 压疮分期NPUAP2007 压疮分期根据伤口的颜色RYB 分压疮的ⅠⅣ期NPUAP1998 压疮分期分四期NPUAP2007 压疮分期可疑的深部组织损伤Subspected Deep Tissue Injury Ⅰ期Stage ⅠⅡ期Stage ⅡⅢ期Stage ⅢⅣ期Stage Ⅳ不明确分期Unstageable 可疑的深部组织损伤Suspected deep tissue injury 皮下软组织受到压力或剪切力的损害局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色或导致充血的水疱与周围组织比较这些受损区域的软组织可能有疼痛硬块有粘糊状的渗出潮湿发热或冰冷进一步描述补充说明在肤色较深的个体中深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快即使给予积极的处理病变可迅速发展致多层皮下组织暴露可疑的深部组织损伤患者照片 阶段ⅠStage Ⅰ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变但其颜色可能与周围组织不同进一步描述补充说明受损部位与周围相邻组织比较有疼痛硬块表面变软发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明处于危险状态Ⅰ期压疮剖面图和模型阶段ⅡStageⅡ  真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床创面无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述补充说明表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤bruising 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤胶带损伤会阴皮炎浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片阶段ⅢStageⅢ  全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头肌腱肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述补充说明此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁耳朵枕骨处踝部因无皮下组织因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段ⅣStageⅣ 全层组织缺失伴有骨肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述补充说明第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁耳朵枕骨处踝部因无皮下组织此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和或支持结构例如筋膜肌腱或关节囊有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头肌腱Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期Unstageable 全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖黄色黄褐色灰色绿色或褐色或者伤口床有焦痂附着碳色褐色或黑色进一步描述补充说明只有去除足够多的腐肉或焦痂暴露出伤口床的底部才能准确评估压疮的真正深度确定分期足跟处稳定的焦痂干的黏附紧密的完整但没有发红或者波动感可以作为人体自然的生物学的覆盖而不被去除不明确分期的患者照片根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为RRed -红色伤口Y Yellow -黄色伤口B Black -黑色伤口压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表Risk Assessment Scale RAS 压疮的局部评估记录　压疮的部位大小分度组织形态气味渗出液量潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病都需要做记录．　　　　　＿＿　Bergstrom et al 1994 JBI 1997 压疮的影响因素压疮的危险因素1 压力Brade