健康评估-课程课件-30.31护理诊断.ppt

定义的理解 （二）Gordon 健康型态分类 （三）按马斯洛的需要层次分类 区别：引起健康改变的因素 相关因素 (related factors) ——促成护理诊断成立和维持的原因或情境。 ——是用于描述已存在的护理诊断的病因。 危险因素（risk factors） ——是指个体、家庭、社区健康状况改变发生可能性增加的因素。 ——是用于描述潜在护理诊断的病因。 护理问题：睡眠型态紊乱 下列陈述正确的是： A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与手术后伤口疼痛有关 思考题 护理诊断与合作性问题的区别？ 护理诊断的陈述方式有几种？各用于哪些护理诊断？ ㈠ 三部分陈述：PES公式 多用于现存的护理诊断。 例1：气体交换受损（P） 发绀、呼吸困难、PaO2为60mmHg（S） 与肺淤血有关（E） 例2：清理呼吸道无效（P） 肺部湿啰音；呼吸急促；无效咳嗽、排痰无力（S） 与气管支气管感染、阻塞有关（E） ㈡ 二部分陈述：PE公式 多用于“有危险”和“可能”的护理诊断。 例1：焦虑（P） 与即将行血管造影术有关（E）。 例2：营养失调：高于机体需要量 （P） 与摄入超出与代谢需要有关（E）。 ㈢ 一部分陈述： 用于“健康的”和“综合的”护理诊断。 例：“环境改变应激综合症”“强暴创伤综合征” ⒈规范使用NANDA认可的护理诊断名称，不能自创诊断名称，一个诊断针对一个具体问题。 ⒉知识缺乏陈述方式为： 知识缺乏：缺乏……方面的知识。 ⒊相关因素陈述方式为“与……有关”。 ⒋相关因素应是导致护理诊断的最直接原因， 不能将医学诊断作为相关因素提出来。 如：清理呼吸道无效 与体弱、咳嗽无力有关。 ㈣陈述护理诊断注意事项 ⒌同一护理诊断名称，相关因素可不同。 如：清理呼吸道无效 与术后切口疼痛有关。 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关。 ⒍诊断依据要分清主要、次要，不能只列一种征象。 ⒎因果关系不能相互颠倒，素据勿混淆。 如：思想负担过重 与睡眠型态紊乱有关 ⒏当相关因素无法确定时，可写成“与未知因 素有关”。 病 例 王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。 请根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断，并分别列出诊断依据（主客观资料） * * 第三节 护理诊断 （Nursing Diagnosis） 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 1、不是症状或征象，如头痛、咳嗽 2、不是治疗方式或诊断检查，如手术、胃镜 3、不是医疗诊断，如胃溃疡、冠心病 4、是护理人员运用护理知识、经验所能处理的问题 5、是不健康的病人反应，其经护理措施可以加以改善其健康状态 1.描述一种疾病、一组症状或体征，用一个名称说明病理改变并用于指导治疗。2.在医生的职责范围内进行。3.与疾病存在的时间相同，不会改变。4. 只适用于个体的疾病。5.在护理诊断中作为病因来描述 1.描述某种人的反应，这些反应是由于病理状态引起的，包括生理、心理、社会的反应。2.是在护士的职责范围内，用护理措施来解决。3.可随病人的病情变化而改变。4.可用于个人或团体和家庭。 5.在医疗诊断中作为症状体征来描述。 医疗诊断 护理诊断 例如： 患者女，39岁。因心悸、气短反复发作8年，近半年加重，不能平卧，伴双下肢水肿入院。 医疗诊断： 风心病二尖瓣狭窄（病理解剖改变） 心律失常（生理改变） 心功能Ⅲ级（功能改变） 护理诊断：气体交换受损 与肺淤血有关 活动无耐力 与心功能下降有关 （一）人类反应型态分类法 （二）功能性健康型态分类法 （三）Masiow的需要层次分类 （四）字母顺序排列法 一、护理诊断的分类 按人类反应型态分类 1、交换：exchanging 2、沟通：communicating 3、关系：relating 4、价值：valuing 5、选择：choosing 6、移动：moving 7、感知：p