门诊紧急处理.ppt

门诊突发状况的处理 张雪明 综合科皮下气肿病例 主诉：复诊，求补余牙 检查：E近牙合面大面积龋至牙本质深层，探（-），叩（-），松（-），龈（-） 诊断：E牙髓炎 治疗计划：E RCT 处理：E 去龋未净已穿髓，局麻（碧兰）下开、拔、冲、扩至25#,双氧水、生理盐水交替冲洗后病人发生颊间隙肿胀，耳前区有捻发音，病人出现突然意识丧失，大小便失禁，眼球上翻，口唇紫绀，四肢抽搐，立即采取急救措施，让病人平躺，保持呼吸道通畅，并同时启动应急措施，请麻醉科主任、口外主任会诊，吸除口腔异物、吸氧、并进行SPO2监护，吸氧时99%，BP 80/45mmHg，2分钟后呼之睁眼，对答切题，瞳孔等大等圆，直径3mm，继续观察30min后，待病人生命体征平稳后转院继续观察治疗。 过氧化氢口腔冲洗导致脑栓塞 患者 女，37岁 慢性根尖周炎，在用3％过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁，4 h内病情急剧加重，发展为昏迷、癫痫持续状态 头颅MRI：双侧基底核区、侧脑室前角旁多发片状异常信号，右侧为重，右侧额颞叶可疑斑片状异常信号，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱，伴右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号。 神经系统体格检查：中度昏迷，双眼持续向右侧凝视，左侧肌力0级，左上肢屈曲痉挛，左下肢强直 诊断：脑栓塞，继发性癫痫 惊厥 处理 平卧头偏一侧、清除口鼻异物、保持呼吸道通畅 颌间垫压舌板、口镜等物防止咬伤舌 吸氧 止惊：地西泮注射（短效）；10%水合氯醛灌肠；苯巴比妥（长效） 对症处理： 退热：布洛芬口服；物理降温 防治脑水肿：20%甘露醇 抗感染 大剂量激素 过氧化氢的作用 过氧化氢的作用 在常温下极不稳定，极易分解出氧气并释放热量 1 ml 3％过氧化氢溶液可产生约9.8 ml气体 门诊冲洗要注意 冠周炎 双氧水冲洗时动作轻柔，避免加压 深部脓肿 只用盐水，除非引流很通畅 遇到突发事件怎么办？ 突发事件 急救通则 晕厥 原因：低血糖、恐惧 表现：突然意识丧失、呼吸慢、脉弱、面色苍白、发绀、出冷汗 处理：门诊-平卧，通风 转入病房-监护，吸氧，输注葡萄糖 过敏（局麻、静滴抗生素） 症状轻微（皮疹等） 立即停药 留院观察2h 口服抗过敏药、糖皮质激素等 有休克、气道梗阻等严重表现 启动紧急预案 建立静脉通道，快速输入1-4L等渗液 高浓度吸氧，保持SPO295% 药物治疗：肾上腺素、地塞米松、苯海拉明 后续治疗（转院或会诊） 异物落入不明位置 复杂牙拔除 术前准备是否充分？ 患者交流，充分讨论可能出现的情况，必要时签字 上颌窦穿通、邻牙损伤、神经损伤、手术创伤引起的症状、遇到断根是否保留观察、是否需要用抗生素、拔牙可能需要敲击、时间较长引起不适等 充分评估，全景片、CT，如果由于自信和时间紧迫，而没有做好客观准备，也一定在操作前把该打的预防针打好，必要时术中再拍片。 复杂牙拔除 预想好多种操作方案，对于意外情况如何处理？ 术中出血导致视野不清，掏根困难---肾上腺素棉球压迫止血，一定要看清楚再继续操作； 一挺牙不松，手感不好，可能是牙根粗壮、多根、弯根、骨皮质厚---考虑分根，分块，必要时翻瓣去骨； 拔下颌后牙断根，恰巧舌侧骨板骨折，或者舌侧根直接跨在骨皮质外面，这时要警惕断根进入舌下间隙； 看不见根了怎么办？一要摸到，二去阻挡，三要夹稳。 对于感觉自己搞不定的情况，要另找高手，求助不一定说明你水平差，可能换个视角，换个手感，换个心理状态，就会柳暗花明又一村啦。 处理矛盾的小心得 遇到病人气急败坏地找上门来 先不要和他理论，让他坐在椅位上，听其倾诉，查其病因，宜缓不宜急。 如果是病人自己没有清醒的认识到临床治疗可能出现的并发症，或是根本就不算并发症的情况，要耐心解释，大多数病人能理解，遇到蛮不讲理的报告主任或医务处。 如果的确是自己操作失当 小问题，随着时间的推移能自行缓解的， 适当卖萌、道歉，退还费用。 大问题，患者毫不退让，请上级处理。 * * 实验室检查： 血常规：白细胞 ↑ 23*10^9/L （4-15*10^9） 淋巴细胞 ↓ 7.9% （20 - 40%） 中性粒细胞 ↑ 86.5% （50 - 70%） ↑19.9*10^9/L（1.4-6.5*10^9/L） 单核细胞↑ 1.3*10^9/L （0.1-0.6*10^9/L） 生化：葡萄糖 ↑ 6.0mmol/L （4.1-5.9mmol/L） CK ↑