北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南.doc

北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南 (version 2007·?1) 简介 目前，肝脏病灶切除在大肠癌肝转移治疗中的积极作用已成为共识。近二十年来，欧美一些国家已在此领域取得了很多令人信服的资料，并为大肠癌肝转移的治疗制定了指南。但我们国家迄今仍未开展任何前瞻性的工作，甚至在许多医生中，还存在着观念更新不够的问题。鉴于大肠癌肝转移治疗涉及的学科众多、方式多样，且一些医生对此疾病认识不足，我们特制定此指南，以充分发挥我院的资源优势，开展多学科协作，规范大肠癌肝转移患者的治疗；并争取用五年左右时间，取得国人的临床资料，为进一步工作奠定基础。 指南的形成过程 任何临床指南的制定都依赖于两个要素，即制定指南的专家组和他们对文献进行的科学、系统而深入的总结和评价。由肝胆外科、消化外科、肿瘤内科、医学影像科、超声科、介入治疗科、病理科及中医科组成的大肠癌肝转移多学科协作组多次开会讨论，数易其稿最终达成共识。为制定指南而进行的文献综述，已发表于2006年6月的European Journal of Surgical Oncology（1）。有关大肠癌原发病灶的诊治，将由大肠癌协作组制定，除非必须，本指南不再涉及。 本指南制定于2007年3月，今后将在每年底由协作组依据本领域中的进展和实施过程中出现的问题，共同进行讨论修订。 由于临床资料的问题，本指南在目前情况下并不能作为大肠癌肝转移治疗的规范，而只能作为制定治疗方案的指导性意见。随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展以及治疗模式的不断完善，我们指南的内容也会不断更新。针对个体患者治疗方案的制定，应由经治医生和协作组依据可供选择的诊治手段共同讨论制定，并向患者及家属详细讲解并征得同意。特殊情况下，如最终治疗方案与本指南偏离甚远时，应在病历和数据库中详述原因。 北京肿瘤医院协作组对指南任何方式的应用不负责任。指南的版权属北京肿瘤医院协作组，未经同意，此指南和说明性附件不得以任何形式复制出版~95％）（3~6）的同时，也不能忽视其在一些条件下（如肥胖、术后及病灶小于1cm等）较低的敏感性（39％~68％）（3~8）。另外，超声检查结果的准确性还与检查者的水平和所使用机器的性能有关，且在影像资料评估、存储和展示方面存在不足。所以，超声尚不能作为单一手段用于治疗前肝脏病灶的评估，需与CT、MRI等其它影像学手段联合应用。 超声造影剂的应用大大提高了其对肝脏肿瘤诊断的敏感性和特异性，然而目前尚处于临床应用初始阶段，并不能为治疗方案的制定提供决策依据。 我们推荐超声检查用于所有大肠癌肝转移患者每次治疗前、中、后肿瘤情况的评估。为了避免主观和客观性的不足，应在需要多学科评价和／或保留资料时，作为CT及MRI等客观性较强的影像学检查的辅助手段 (专家意见)。超声科分派相对固定的两个医生从事大肠癌肝转移协作组的工作，同时规范大肠癌肝转移患者的超声检查报告。 术中超声检查在大肠癌肝转移治疗中的重要性已成共识，将在外科手术切除部分涉及。 CT检查 CT是目前大肠癌肝转移检查时应用最广泛的影像学手段。近年来，多排螺旋CT的应用更强化了其在肝脏病灶检查方面的作用。 静脉内注射碘造影剂是肝脏肿瘤检查所必需的手段。注射造影剂后病灶和肝脏实质的对比差异取决于造影剂的用量、注射速度以及采像时间。对于大肠癌肝转移病灶的检查，尤应重视有无门脉期低血供病灶的存在。 我们推荐CT检查用于大肠癌肝转移患者每次治疗前、中、后肿瘤情况的评估，对可疑病灶的随访，以及对肝脏预期残留体积的评估（3D重建后评估的准确性优于2D评估）(专家意见)。所有影像资料都应完整保留，以备对比、总结。CT检查的技术和质量控制标准，遵照美国放射学会（American College of Radiology, ACR）推荐的放射科肝脏和腹部肿瘤CT检查指南及质量控制标准进行（附件1）（9）。 MRI检查 磁共振成像可以通过病灶的T1、T2加权成像、脂肪抑制技术、灌注技术、扩散加权成像技术等提供大肠癌肝转移的多种信息，对小于1cm的病灶定性较CT有明显优势（10）。结合磁共振造影剂的应用，其敏感性明显优于螺旋CT增强扫描。而对于一些由于各种原因不适于接受放射线检查、不能接受碘类造影剂注射的患者，MRI更具有无可替代的优势。 近来，扩散加权成像、灌注加权成像等磁共振功能成像在乳腺癌、直肠癌、胃癌以及肝脏原发与转移性肿瘤的化疗初期敏感性评估方面取得了令人鼓舞的结果，治疗早期的磁共振功能成像的一些定量参数与疗效有很好的相关性。所以有理由在接受化疗的大肠癌肝转移患者中同样进行此方面研究，以期在化疗方案应用早期对其适用性和敏感性加以评估，为患者个体化治疗方案的制定与调整提供依据(专家意见)。 PET检查 PET在大肠癌肝转移检查方面的作用日益为大家所接受。一项对超声、