医疗保险 演示幻灯片文稿.ppt

医疗保险 ——医生操作指南 培训 医疗服务与医疗保险的关系 医疗保险提供方 交 支 纳 付 保 费 费 政府 用 医疗保险参保人 医疗服务提供方 提供服务 医生与医疗保险 医生是最主要的医疗服务提供者 医生是保证医疗质量、控制医疗费用的主体 医生是患者理性消费的主导者 正确对待医保病人 坚持低水平，广覆盖的基本原则，做到因病施治 在保证病人基本需求的同时，避免社会矛盾 在保证医疗质量的同时，要避免不必要的浪费 医疗保险的分类 一、医疗项目分类 1、住院医疗保险： 2、普通门急诊医疗保险 3、门急诊部分项目医疗保险（大病医保） 二、参保人群分类： 1、城保（企业、事业、机关、民办企业等） 2、个保（自由职业、个体经济组织业等） 3、镇保（郊区范围内的用人单位等） 4、特殊人员（离休干部、失业人员） 住院医疗保险病人的处理 一、出入院问题： 1、有明确的入院指征。 2、病情稳定、好转、痊愈及时出院。 3、需转科治疗的进行转科治疗。 4、一般七天内不允许重复住院，并不 支付住院费用，特殊情况写说明。 5、高费用(5万以上)需写说明。 住院期间的检查治疗问题 1、重大检查前后病程录中应有反映。不做与本 次住院疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则制定 和疗效观察无关的化验检查。因故未做的检 查及时退费。 2、所有治疗都要有纪录，特殊指征的治疗应 严格按规定执行（如ICU、等级护理等）。 3、一般不建议到外院进行检查治疗。 4、出院时不允许带检查单。 住院期间的用药问题 1、医疗保险支付范围以外的药品（自费）。 2、支付范围以内限地点药品（★住院、急诊）。 3、支付范围以内限专科使用的药品。 4、支付范围以内限适应症使用的药品。 5、外购药问题：不允许住院病人外出购药。 6、出院带药：不超5个品种，患多种疾病或肿瘤 不超6个，限2周用量，肿瘤化疗病人限量为 2周至1个月，离休干部视病情可带1个月。 规范医保行为 一、合理住院 1、现病史中体现出符合住院指征的症状。 2、体检中有符合住院指征的体征。 3、无特殊情况的七天内重复住院。 二、合理检查 1、入院常规（三大常规、常规生化、胸片、 B超）或针对疾病的检查，不能开套餐。 前白蛋白、脂蛋白、ApoE不能作常规开。 2、无指征检查即与诊断、鉴别诊断、治疗原 则及疗效观察无关的检查 3、指征过宽指不按病情需要用特殊检查、全 套检查、专病检查列入常规检查 4、过度检查 三、合理用药 1、无依据用药指开具与诊断、治疗、检查结 果无关的药品 2、随意使用限制性药品 3、临时医嘱用药开得太多 4、出院带药无指征 四、合理治疗 1、无依据治疗 2、治疗指征过松 3、过度治疗指不从病人的病情出发，不考虑病 情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围延长 治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合 治疗 五、合理收费 1、超标准收费 2、无根据收费 六、出院后病史中的检查单要齐全 七、多种治疗最好有治疗单 急诊留观病人应注意的问题 1、办理急诊留观手续后的患者，医疗 保险支付办法、范围、比例与住院 医疗保险相同。 2、未办理急诊留观手续的患者，医疗 保险支付办法、范围、比例与门急 诊医疗保险相同。 门急诊医疗保险病人的处理 1、医保专用纪录册的使用。 ①. 肝炎、肠道门诊，肺结核、精神病门诊 使用专科病历 ②. 按病历书写规定，在记录册上记录本次就 诊内容，将患者的病情、检查、治疗、用 药完整记录。做到处方、检查单与记录相 符 2、药品与处方使用。 不开★药，不得超范围、超适应症、超量、 超品种，不跨科开药，委托代配药不得连 续