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心律失常的非药物治疗进展 山西省人民医院心内科 来春林 20世纪，心律失常的研究成就举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的历史记录。 心律失常的非药物治疗进展 跨入新世纪，心律失常的研究方兴末艾，新的诊治技术不断涌现，下面将近几年来在心律失常方面非药物治疗研究进展作简要介绍。 心房颤动的非药物治疗 随着较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为研究的热点之一，是新世纪亟待攻克的领域之一。目前对房颤机制的认识突破了“多发小折返”学说的“一言堂”。其机理主要有两种 （1）多子波心房内析返； （2）单源异位激动（局灶性房颤）。 心房颤动的非药物治疗 单源异位激动： 包括局灶触发(focal trigger)，局灶驱动(focal driver)引起的房颤，阵发房颤大部分为局灶性。当房颤时间延长(48h or 72h)时，心房电生理发生重构(电位↓不应期↓ 传导速度↓)，致房颤更易持续。 心房颤动的非药物治疗 早期电重构是离子通道适应心房率加快的电生理现象容量逆传。 到后期出现解剖学重构，而演变为不易逆转的病理现象。 针对房颤的不同机制，以心电生理证据为依据，可采用不同方法来各个击破。 如：导管射频消融、体内心房除颤、心房多部位起搏和心外科迷宫手术等。 心房颤动的非药物治疗 局灶触发房颤： 采取标测房早行点状消融，能够达到根治，触发房颤的房早大多起源于肺静脉，其它部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口等，这类房早比未触发房颤的房早明显提前(300ms±26ms)。 心房颤动的非药物治疗 局灶驱动的房颤： 采用标测房速或房扑方法，行点或线状消融，可达到根治。这类房颤在临床上大多表现为难治阵发性房颤。 心房颤动的非药物治疗 存在问题 消融终点很难判定，因这类房颤本身为阵发性的，故用房颤消失来定终点不可靠。与房颤相关的房早不易判定。成功率20%～40%（过去60%～80%）， 复发率高（23%～50%）。 心房颤动的非药物治疗 房间传导阻滞（Bachman束阻滞）伴发的房颤： ECG特点 （1）P波时限≥120ms （2）P波切迹 双峰（峰距40ms） （3）心内电图，右房到左房传导时间≥100ms。 心房颤动的非药物治疗 机理： 左右心房电活动的不同步，致P波离散度增大，当有房早时，心房除极复极的非均质性更为明显而引发房颤。 心房颤动的非药物治疗 临床特点： （1）发作频繁，部分可持续； （2）常以房扑房颤形式发作； （3）常并发SSS，提示心房的病变弥散 （4）药物治疗效果不佳，Ia Ic类药甚至可加重发作 心房颤动的非药物治疗 双心房或多部位心房起搏是使病人心房电活动恢复同步化的起搏技术，可减轻、缓解、消除房间传导阻滞，从而消除心房电活动（除极与复极）的离散和折返。进而预防由此引发的房颤、房扑或其它快速房性心律失常。 心房颤动的非药物治疗 需注意的二个问题： 1.年龄过高、心房过大、P波过宽、P或f波振幅过低提示心房纤维化病变较重，不易进行同步心房起搏治疗。 2.在双房同步起搏时应注意选择具有DDTA功能的双腔起搏器（ela产品）。 心房颤动的非药物治疗 迷走神经性房颤 临床特点： 1.男性中年多见，常为特发或弧立性房颤，发作渐频繁但很少演变为持续房颤。 2.发作多在夜间或休息时，很少或从不发生在活动或情绪激动时。 心房颤动的非药物治疗 3.房颤发作与进食相关，尤其晚餐后，大多与进餐后的胃消化期相关，少数与进餐时的吞咽相关。 4.房颤发作常在早晨终止，这时迷走神经张力↓交感兴奋↑。机械或药物刺激或兴奋迷走神经可诱发房颤。 心房颤动的非药物治疗 ECG特点： 1.迷走神经张力↑，窦率↓，当↓到一定程度（多在60次/分↓）时，发作房颤，通常在发作前几分钟或十几分钟内有频发房早出现。 心房颤动的非药物治疗 2.常可见到房颤和Ⅰ型房扑交替出现。 3.与SSS或慢快综合症不同，服用很强的抗心律失常药物后ECG也没有SSS的表现，且SSS很少发生房扑。 心房颤动的非药物治疗 治疗 多数抗心