张博士医考红宝书外科.doc

2008年执业医师外科学讲义大家好！现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：第一单元　水、电解质代谢和酸碱平衡失调请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：　　　　 联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。　　 联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。我们简要回顾一下它们具体的调节机制：渗透压血容量讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：正常人每日排出水分2000～2500ml。1.? ? ? ? 皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml2.? ? ? ? 呼吸失水约400ml以上两项合称非显性失水3. 大便含水约100ml4. 尿1000-1500 ml；　　肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。第二单元　输　　血第一节、? ? ? ? 概述全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。　　一、输血的适应症　　·急性失血　　·慢性贫血　　·血小板减少或功能异常　　·凝血异常　　·严重感染或低蛋白血症（一）急性失血急性失血治疗原则　　·晶、胶扩容　　胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。 　　·合理输血（主要是输红细胞）。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。·失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）·Hb小于 70g/L，输血因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。（二）慢性贫血 慢性贫血患者的输血指征·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？　　一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险二、成分输血（一）成分输血的优点：　　·制品容量小，有效成分高，治疗效果好　　·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少　　·保存、使用方便　　·综合利用，节约血资源那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是（2004）A．扩充血容量B. 提高携氧能力C. 维持酸碱平衡D．维持胶体渗透压E. 增强免疫力　　答案：B（2004）解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。重点。第三单元—外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。　一、休克概念休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧循环骤停的临界时间是：4分钟休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：? ? 1．微循环障碍??微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿）：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛