心脏外科监护.ppt

心脏外科术后监护 心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯 循环系统术后监护 心脏手术缺血创伤亟待恢复 血液稀释、液体潴留 内环境紊乱和低温造成末梢循环阻力增加 整个循环系统处于窘迫状态 因此心脏直视术后24小时内（特别是6小时内），病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。 术后监护处理是保证心脏外科工作顺利开展的重要一环。 基本措施 （一）补充血容量 血容量不足 失血（术中术后） 利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室顺应性较差的病例（如法乐氏四联征法乐氏三联征）CVP有时需达15-20mmHg才能有满意的心输出。 首选全血，HCT达30%以上即可， 因有液体潴留，HCT过高血液高凝 有血栓形成危险。 对心功能较差的病人应严格控制输血量和输液量， 以免发生肺水肿等容量超负荷情况。 （二）增加心输出量 1.优化心率，纠正心律失常 正常成人术后心率80~110次/分(CABG术后要求60-80次/分)，婴幼儿110~160次/分，儿童100~140次/分 （三）观察指标 心电图 动脉血压 中心静脉压（PAP，LAP，CO，PAWP） 尿量 胸管引流情况 末梢循环情况 血气分析 心电变化 术后窦性心动过速 原因 手术创伤、切口疼痛 儿茶酚胺类药物的作用 麻醉剂作用 血容量不足 心动过速 窦性心动过速 起搏点在窦房结，心率＞100次/分 体温升高 腹胀、尿潴留 焦虑、躁动 缺氧 脓毒血症 药物作用 交感神经兴奋 低心排综合症 畸形手术矫正不满意 对症处理 术后窦性心动过缓 原因 缺氧 酸中毒 术后房室传导阻滞 大量镇静剂因素 洋地黄作用 迷走神经兴奋 输液过多、过快致心脏胀满 心脏抑制药物应用 处理:异丙肾上腺素0.01-0.05ug/Kg/min 或阿托品0.3-1mg。或人工起搏。 室上性心动过速： 如心室率>180次/分，可引起心排量明显降低。 无低血钾和洋地黄中毒者，使用西地兰。 静推乙胺碘伏酮150-300mg。电复律。 病因 心脏手术后创伤 低钾血症 洋地黄过量 心房颤动或心房扑动 病因 偶见于正常心脏 常见于心脏器质性病变 心脏外伤 心功能失代偿时 心导管检查时 处理 心室率<120次/分，暂不处理 急性发作期处理 心室室较快者用西地兰0.4mg或维拉帕米（异搏定）5mg静注 预激综合征伴房颤者禁用洋地黄，可用普鲁卡因酰胺、普罗帕酮（心律平） 或胺碘酮静注 出现低血压或药物难以控制心室率时，应及早电复律 慢性房颤 治疗目标是控制心室率，根据原发病可酌情应用抗凝药物，预防心房内血栓形成。 期前收缩 房性期前收缩 偶发房早对血流动力学影响不大 如系频发应积极处理，可用胺碘酮 室性早搏和室速 可引起室颤，需积极处理 最常见原因为低血钾。 室早<5次/分，急查血钾 室早>5次/分，静推利多卡因1-3mg/Kg，无效时10-15分钟重复一次，心率纠正后可用100mg%静滴 房室传导阻滞 常见的病因 洋地黄过量 直视心内手术术中损伤传导束 低温、缺氧、缺血、水肿等 电解质紊乱 冠心病尤其是急性心肌梗死 急性心肌炎 迷走神经张力增高 分类 Ⅰ度 P-R间期延长 P波后均有QRS波 延长的P-R间期基本相等 Ⅱ度 Ⅱ度Ⅰ型 P-R间期进行性延长 R-R间期进行性缩短 Ⅱ度Ⅱ型 P-R间期固定，隔1个或数个P波后发生心室脱漏 房室传导比例固定或改变，以3：2，4：3，2：1多见 Ⅲ度 P-P间距规则，R-R间距规则，P波与QRS波无固定关系 房率快于室率 处理 病因治疗 与洋地黄中毒有关的应减少剂量或暂停用药 急性心肌梗死 引起者应及时溶栓及扩血管治疗 Ⅱ度房室传导阻滞者应尽量避免使用奎尼丁、洋地黄或大量氯化钾，以防加重为Ⅲ度房室传导阻滞 高度怀疑缝合传导束导致的Ⅲ度房 室传导阻滞，应重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形。 增快心率治疗 首选异丙基肾上腺素 起搏治疗 血压 血压测量方法 动脉内插管直接测压法 术后监测血压的良好方法 常用桡动脉、股动脉或肱动脉 对需要监测血气的病人更为合适 必要时可作为紧急输血通路 股动脉压力比桡动脉高20mmHg左右 每次测压时要调试监护仪零点 袖带式间接测压法 袖带不可过松或过紧 定期松开袖带或更换肢体测压，减少对肢体血液循环的影响 每次血压测量完毕，应将袖带内空气放完 病人血压异常