皮科常用医疗知情同意书.doc

皮科常用医疗知情同意书 1、皮肤斑贴试验知情同意书 XX医院皮肤斑贴试验知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ， 需要进行皮肤斑贴试验。 疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。 皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。 手术潜在风险和对策 医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行； 2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物； 3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。 4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命； 5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源； 6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、二氧化碳激光治疗知情同意书 XX医院二氧化碳激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。 疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 预期效果：治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策 医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 轻度疼痛； 局部红肿； 局部感染； 伤口延迟愈合； 瘢痕形成； 色素沉着； 色素减退； 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：