肝病科常用医疗知情同意书.doc

肝病科常用医疗知情同意书 1、腹水回输知情同意书 XX医院腹水回输知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 。 腹水是肝硬化常见的症状之一。由于大量腹水的压迫，患者可出现呼吸、循环、消化等系统的功能障碍，导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿、补白蛋白等治疗效果欠佳。 腹水回输的目的是： 1、将腹水体外浓缩后回输到病人体内，防止大量排放腹水所造成的相关副反应，如蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝性脑病等。 2、治疗难治性腹水，缩短住院时间。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹水回输可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症； 麻醉意外、麻醉药过敏； 穿刺部位局部血肿； 心血管系统症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉、致出血、血肿形成； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等，可能导致治疗终止； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其它脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 治疗过程中血压下降或休克； 治疗结束后腹水复发或者腹水感染； 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、人工肝血浆置换术知情同意书 XX医院人工肝血浆置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 术。 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝衰竭患者，由于肝脏功能衰竭，解毒功能下降，导