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亚低温治疗护理及进展 Ym 亚低温治疗护理及进展 历史 在50年代，深低温（体温降至27~28℃以下）应用于心血管直视手术，以保护脑和其它重要器官 易发生室颤和凝血功能障碍，增加病人死亡率 60~70年代，深低温体外循环方法应用于颅内动脉瘤直视手术 复温过程中常并发颅内再出血、心功能失常及全身凝血功能障碍 低潮期 80年代中后期，人们才证明亚低温对实验性脑缺血具有显著的治疗保护作用 90年代以来，证实亚低温能显著降低实验性颅脑伤动物的死残率 临床应用研究结果也被发现，亚低温能显著降低重型颅伤病人的死亡率，改善颅脑伤病人神经功能预后，不产生任何严重并发症。 亚低温与脑外伤 1991年，江基尧等在国际上首先证实30~34℃低温对实验性颅脑伤动物有显著保护作用 伤前30℃低温能显著降低脑外伤动物死亡率 正常脑温颅脑伤动物死亡率为37.5%，而30℃低温治疗颅脑伤动物死亡率为9.1%。 亚低温概念 亚低温概念的提出和分类 目前国际医学界将低温划分为轻度低温33～35℃、中度低温28～32℃、深度低温17～27℃、超深低温16℃以下 目前国内外临床通常使用32～35℃亚低温治疗重型颅脑损伤患者 亚低温治疗适应症 (1)重型颅脑伤患者、 广泛性脑挫裂伤脑水肿 (2)原发性和继发性脑干伤 (3)难以控制的颅内高压 亚低温治疗适应症 (4)中枢性高热 (5)各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、一氧化氮中毒所致的脑缺血及低氧患者。脑出血、大面积脑梗 亚低温治疗禁忌症 ①失血性休克 ②患有严重心肺疾患 ③16岁儿童或70岁老年病人。 亚低温治疗机制 降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积 保护血—脑屏障,减轻脑水肿 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用 减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复 减轻弥漫性轴索损伤 亚低温病理生理 减少代谢率 降低耗氧量 减少CO2产生量 代谢率 核心体温每下降1?C，代谢率约降低6.3% 体温每下降7-10?C，代谢率约降低50% 耗氧量 核心体温每下降1?C，耗氧量约减少5% 常温下耗氧量大的脏器下降幅度亦大 亚低温病理生理 糖代谢：高血糖 细胞外钾离子内流，细胞内钠离子外流 酸中毒 神经系统 意识：抑制 脑耗氧量减少 脑血流量减少 颅内压下降 脑电图：抑制 呼吸系统 呼吸频率随温度下降而降低 潮气量随温度降低而增加 氧离曲线随温度下降而左移 心脏 心率 温度低于34?C，心率逐渐减慢 游走性心律，心律不齐包括：I?房室传导阻滞、房颤和室颤等 心输出量 随温度下降而减少 冠脉血流和心肌耗氧量 随温度下降而减少 血管 血压下降 中心静脉压：随温度下降而增高 外周循环阻力 随温度下降而增高 循环时间：延长 血管反射：抑制 血液 血浆量减少和血液浓缩 红细胞压积增高 黏滞度增高 血小板和纤维蛋白原减少 出血时间和凝血时间延长 内分泌 促肾上腺皮质激素降温开始时分泌增加，温度继续下降则分泌进行性下降 促甲状腺激素和抗利尿激素分泌抑制 皮质激素产生减少 甲状腺机能抑制 胰岛素产生减少 肝肾 肝脏代谢及解毒功能降低 对乳酸和枸橼酸代谢减慢 肾脏 肾血流量 肾小球滤过率减少 尿量 随温度下降先升后降 一般原则 全身降温和局部降温结合 中心体温和脑温降至所需温度，通常为32～35℃，根据病情需要维持2～14d 一般原则 使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤 对于使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂的患者，必须使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹 降温方法概述 冰袋降温法 医用冰毯降温法 冷水浸泡或淋浴 静脉输注低温液体 腹腔冷灌注法 血管内冷却装置 降温方法概述 血液滤过 体外血液冷却法 冰袋降温法 降温速度慢，低温状态不恒定 通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施 医用冰毯降温法 经4～12h达到亚低温的目标温度，降温效果好，而且温度控制实施比较方便 常用于诱导重型颅脑损伤患者亚低温 冷水浸泡或淋浴 能迅速带走体热达到显著的降温效果，对于野外急救有益 但难以维持亚低温状态 静脉输注低温液体 以大量(30-40ml/kg)4℃生理盐水静脉输注30min，中心体温平均下降2.5℃±0.4℃ 常用于中枢性高热和超高热患者快速降温，也适合院外急救中的低温神经保护 体外血液冷却法 降温速度快，是心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤实施亚低温治疗的重要急救措施 有出血倾向的病人不宜肝素化，快速降温容易出现心律失常 血管内冷却装置 诱导亚低温方式平均核心体温的下降率是4.8℃/h，并且目标温度的变动维持在±0.1℃，对于保护缺血心肌是安全、快速、有效的方法 血液滤过 提高降温速率，延长亚低温