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预激综合征 演讲人：袁宝华 定义 预激是一种房室传导的异常现象， 冲动经附加通道下传，提早兴奋心 室的一部分或全部，引起部分心室 肌提前激动。有预激现象者称为预 激综合征或WPW（Wolf-Parkinson- White）综合征，常合并室上性阵发 性心动过速发作。预激是一种较少 见的心律失常，诊断主要靠心电图。 分型： 根据预激波是否持续性存在分型： 1.持续性预激：预激图形持续存在，此型旁路不应期较短。 2.交替或者间歇性预激：预激图形间歇出现，有时心电图可完全恢复正常，旁路传导功能的改变多于心率变化、自主神经张力改变有关，此型旁路不应期较长。 3.隐匿性预激：旁路存在着永久性的前向传导阻滞、窦性心律时不会出现预激图形，电生理检查可以发现旁路的存在，有逆传能力，作为逆传支参与房室折返性心动过速的形成。 4.潜在性预激：窦性心律不出现预激图形，因为正常房室传导时间要短于通过旁路传导时间，但如果出现异位心律或者食管调搏检查，正常的房室传导与异常旁路前向传导平衡发生改变，可能出现预激波形。 病因 预激综合征病人大多无其他心脏异常征象。少数先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。 临床表现 单纯预激并无症状。并发室上性 心动过速与一般室上性心动过速 相似。并发房扑或房颤者，心室 率多在200次/min左右，除心悸 等不适外尚可发生休克、心力衰 竭甚至突然死亡。心室率极快如 300次/min时，听诊心音可仅为 心电图上心室率的一半，提示 半数心室激动不能产生有效的机 械收缩。 心电图特征 2.变异型预激 LGL型预激： (1)P－R间期≤0．11秒； (2)QRS波群时间正常； (3)没有δ波 Mahaim型预激： 1、P－R间期≥0.12秒； 2、QRS综合波起始波有δ波， 但δ波小； 3、QRS时间≥0．12秒，但增宽轻微。 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 左束支阻滞心电图特点： 1、QRS波群时间≥0.12s 2、Ⅰ、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶 部粗顿的R波,室壁激动时间≥0.06s;V1、V2呈 rS(r波极小,甚可呈QS型)。 3、继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相 反。 预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下： 治疗 1.预激本身不需特殊治疗 2.并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环 障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。 3.利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。 4.药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者，有定位后用电、射频、激光或冷冻消融，或手术切断旁路，预防发作的适应征。 洋地黄加速旁路传导，维拉 帕米和普萘洛尔减慢房室结 内传导，都可能使心室率明 显增快，甚至发展成室颤， 因而不宜使用。 并发症： 本病最常见的并发症是心律失常，也是本病需要进行治疗的原因。 预激综合征本身对健康没有妨碍,如果不发生心律失常则不需要治疗。但有预激综合征的人终生不并发心律失常者绝无仅有,绝大多数在青年或中年开始出现心律失常,少数病人在儿童期甚至婴儿期即发生心律失常,极少数病人老年发病。心律失常一旦发生,一般的规律是发作次数越来越频繁,每次持续时间越来越长;开始容易被治疗措施所终止,以后则效果逐渐变差、乃至无效。 预激综合征伴发的心律失常主要是房室折返性室上性心动过速(以下简称室上速);此外一部分病人还可能发生心房颤动(以下简称房颤)。大部分病人只发生室上速,不发生房颤;也有的病人一生中只发生过房颤,未出现过室上速;还有一部分病人既有室上速又有房颤,房颤可单独发生,亦可由室上速转化而来 。 预防: 预防预激综合征主要是要预防心动过速的复发，为了有效预防心动过速的复发，应选用两种药物同时抑制折返回路的前向与逆向传导，例如奎尼丁与普萘洛尔、或普鲁卡因胺与维拉帕米合用，可获得较好效果。 胺碘酮或索尔延长房室旁路与房室结的不定期，能有效预防心动过速复发。药物选择可根据临床经验，或选用心电生理检查确定为有效的药物。从而保证最佳的预防复发效果。 * * 根据胸前导联预激波分类： A型：房室旁道终止于左心室的后基底部，心室提早除极，由后向前进行，预激向量指向前方。反映在V1-V6导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，P-R间期缩短。此型常见，需注意与右心室肥厚、右束支传导阻滞、正后壁心肌梗塞相鉴别。 B型：房室旁道位于右房室交界处，心室预激向量从右前到左后方，指向左房。V1导联预激波和QRS波均向下，呈QS，QR或RS型；V2-V6导联上预激波向上QRS主波向上。此型需与前