CCAA认证咨询师注册申请表.doc

CCAA认证咨询师注册申请表 申请级别： □实习咨询师 □咨询师 □高级咨询师 申请类型： □QMS □EMS □OHSMS 姓 名： 聘用机构： 中 国 认 证 认 可 协 会 CHINA CERTIFICATION AND ACCREDITATION ASSOCIATION CCAA-R3501-2 第 PAGE 4 页 共4页 CCAA-R3501-2 第 PAGE 2 页 共4页 贴照片处（一寸） 贴 照 片 处 （一寸） 申请受理日期： 申请受理日期： / / 申请未受理通知日期： / / CCAA认证咨询师注册申请表 填表日期： 年 月 日 姓名及汉语拼音 性别 出生日期 年 月 日 身份证号（附复印件） 个人固定电话 手机号码 个人E-mail 个人通讯地址 邮政编码 聘用机构 ? 专职 ? 兼职 现注册证书编号（附复印件，适用时） 注册日期 教育经历（附学历证明复印件，聘用机构盖章确认） 时间 院校 专业 学历及学位 咨询师考试情况（附证书或合格证明文件） 初级考试时间 高级考试时间 持续专业发展证明材料（适用时） 工 作 经 历 从 年/月 到 年/月 工作单位 （名称、地址、联系人、电话、传真） 部门及职务 主要工作任务 （请详述） 质量/环境/职业健康安全经历（可与工作经历同时发生） 从 年/月 到 年/月 工作单位 （名称、地址、联系人、电话、传真） 部门及职务 主要质量/环境/职业健康安全工作任务 注：1．应提供现任工作单位的书面证明文件，形式可以是聘用合同、聘书、工作证、任命文件等的复印件，并经单位盖章确认。 2．工作/质量/环境/职业健康安全工作经历需要时可增加附页。 咨询经历应为申请日期前3年内获得： 至申请之日共咨询 次，详见咨询经历记录表。 至申请之日以组长身份共完成咨询经历 次，详见咨询经历记录表。 个人声明及CCAA认证人员注册证书、标志使用承诺 本人同意遵守CCAA相关咨询师注册准则及咨询师行为规范，保证申请所述内容及所附材料真实，承认CCAA有权为了保证文件的准确性而验证本人所有的声明（包括所提交的材料）。同时承诺保存对本人的投诉记录，并采取措施防止再发生。 本人承诺： 1．严格遵守CCAA注册/认证制度的相关规定； 2．仅在获得注册/认证的范围内申明有关注册/认证资格； 3．不以有损CCAA声誉的方式使用注册/认证资格，不针对注册/认证资格发表任何未经授权的或使CCAA认为会引起误导的言论； 4．一旦注册/认证资格被暂停或撤销，不再继续行使任何涉及CCAA或注册/认证资格的权利，并将证书交回； 5．不以造成误导的方式使用证书； 6．CCAA拥有注册/认证证书的所有权。 申请人（签字）： 年 月 日 注：申请人在签字之前应保证已经完整准确地填写了本表格的有关栏目，并附上了相应的证明材料，以避免因填写不完整造成注册延误。  担保人意见 担保人应具有CCAA认证人员注册资格（不含实习注册资格），并通过与申请人工作了解，能客观地证明申请人以前教育经历、工作经历。担保人应能够理解CCAA咨询师个人素质，能够证明申请人在申请书中所述内容属实。 本人已了解申请人 的经历；审阅了申请人在申请书中陈述的内容，情况属实；为此，特作担保，并愿意对由此产生的后果负责。如需澄清,可按以下资料在工作时间与本人联系。 担保人 (签名): 年 月 日 担保人 姓名 职务 与申请人关系 注册级别 工作单位 CCAA注册证书号 通讯地址 邮编 电话/传真 E-mail 聘用机构 推荐意见 （申请注册实习咨询师不用填写该栏） 本组织已了解申请人