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CCAA认证咨询师注册申请表
CCAA认证咨询师注册申请表
申请级别: □实习咨询师 □咨询师 □高级咨询师
申请类型: □QMS □EMS □OHSMS
姓 名:
聘用机构:
中 国 认 证 认 可 协 会
CHINA CERTIFICATION AND ACCREDITATION ASSOCIATION
CCAA-R3501-2 第 PAGE 4 页 共4页
CCAA-R3501-2 第 PAGE 2 页 共4页
贴照片处(一寸)
贴
照
片
处
(一寸)
申请受理日期:
申请受理日期: / /
申请未受理通知日期: / /
CCAA认证咨询师注册申请表
填表日期: 年 月 日
姓名及汉语拼音
性别
出生日期
年 月 日
身份证号(附复印件)
个人固定电话
手机号码
个人E-mail
个人通讯地址
邮政编码
聘用机构
? 专职 ? 兼职
现注册证书编号(附复印件,适用时)
注册日期
教育经历(附学历证明复印件,聘用机构盖章确认)
时间
院校
专业
学历及学位
咨询师考试情况(附证书或合格证明文件)
初级考试时间
高级考试时间
持续专业发展证明材料(适用时)
工 作 经 历
从
年/月
到
年/月
工作单位
(名称、地址、联系人、电话、传真)
部门及职务
主要工作任务
(请详述)
质量/环境/职业健康安全经历(可与工作经历同时发生)
从
年/月
到
年/月
工作单位
(名称、地址、联系人、电话、传真)
部门及职务
主要质量/环境/职业健康安全工作任务
注:1.应提供现任工作单位的书面证明文件,形式可以是聘用合同、聘书、工作证、任命文件等的复印件,并经单位盖章确认。
2.工作/质量/环境/职业健康安全工作经历需要时可增加附页。
咨询经历应为申请日期前3年内获得:
至申请之日共咨询 次,详见咨询经历记录表。
至申请之日以组长身份共完成咨询经历 次,详见咨询经历记录表。
个人声明及CCAA认证人员注册证书、标志使用承诺
本人同意遵守CCAA相关咨询师注册准则及咨询师行为规范,保证申请所述内容及所附材料真实,承认CCAA有权为了保证文件的准确性而验证本人所有的声明(包括所提交的材料)。同时承诺保存对本人的投诉记录,并采取措施防止再发生。
本人承诺:
1.严格遵守CCAA注册/认证制度的相关规定;
2.仅在获得注册/认证的范围内申明有关注册/认证资格;
3.不以有损CCAA声誉的方式使用注册/认证资格,不针对注册/认证资格发表任何未经授权的或使CCAA认为会引起误导的言论;
4.一旦注册/认证资格被暂停或撤销,不再继续行使任何涉及CCAA或注册/认证资格的权利,并将证书交回;
5.不以造成误导的方式使用证书;
6.CCAA拥有注册/认证证书的所有权。
申请人(签字): 年 月 日
注:申请人在签字之前应保证已经完整准确地填写了本表格的有关栏目,并附上了相应的证明材料,以避免因填写不完整造成注册延误。
担保人意见
担保人应具有CCAA认证人员注册资格(不含实习注册资格),并通过与申请人工作了解,能客观地证明申请人以前教育经历、工作经历。担保人应能够理解CCAA咨询师个人素质,能够证明申请人在申请书中所述内容属实。
本人已了解申请人 的经历;审阅了申请人在申请书中陈述的内容,情况属实;为此,特作担保,并愿意对由此产生的后果负责。如需澄清,可按以下资料在工作时间与本人联系。
担保人 (签名):
年 月 日
担保人
姓名
职务
与申请人关系
注册级别
工作单位
CCAA注册证书号
通讯地址
邮编
电话/传真
E-mail
聘用机构
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(申请注册实习咨询师不用填写该栏)
本组织已了解申请人
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