气管切开术的手术技术和相关-ppt课件.ppt

气管切开术的手术技术和相关问题 何本超 概述 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等，本节重点讨论常规气管切开术。 气管切开术适应证包括： ①喉阻塞：任何原因导致的喉阻塞达三、四度时均应行气管切开术，当病因不能及时解除时更应尽早手术；②下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、神经肌肉疾病、胸腹部大手术及肺部感染等疾病使分泌物潴留于下呼吸道，为清除潴留物，保持下呼吸道通畅，可考虑行气管切开术； ③某些头颈部手术的前置手术：为术中或术后提供气道，防止呼吸道阻塞和血液、分泌物等流入下呼吸道。④其他：如需全身麻醉但又无法经口或经鼻行气管插管者。气管切开术常在急救中进行，故快速、安全地实施手术才能保证手术的质量。 紧急气管切开术是在病人出现极度呼吸困难或窒息，并且没有条件行气管插管术或没有时间行正规气管切开术时施行的手术；术者必须十分熟悉颈部、气管及其周围器官的解剖，必须具备常规气管切开术的基础，否则手术将会遇到困难，延误抢救时间。 [解剖概要]1．气管颈部 气管颈部指环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间的气管，通常有6～8个软骨环。在气管切开术体位（头正中位并后仰），成人气管颈部有7～11个软骨环，其中以8、9个气管环者居多。气管被疏松结缔组织包绕，故具有较大的活动度。 气管颈部的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜等。两侧的舌骨下肌在相当于气管正中的位置借深筋膜相连，形成一宽约2～3mm的白色筋膜线，常称为颈白线，在深吸气时颈白线显示更清；气管切开术中沿此白线分离两侧肌肉即可暴露气管，且出血较少，故颈白线为寻找气管的手术标志之一。 2．甲状腺峡 甲状腺峡可作为气管切开术参考定位标志，其可覆盖第1～7气管环之间的任何部位。陈黔南（1993）观察到甲状腺峡的下缘绝大多数（92.2％）在第4气管环及其以上平面。另有约5.6％～10.6％的人甲状腺峡缺失。 3．气管前间隙 在气管前筋膜与气管之间，有一充满疏松结缔组织的间隙称气管前间隙。此间隙沿气管前壁向下直通纵隔，为气管切开术并发纵隔气肿的主要途径。 4．气管颈部前方的血管 颈前静脉位于距颈前部正中线0.5～1.6cm处的浅筋膜内，在第5～7气管环前逐渐穿过深筋膜转向外侧，约72％的人出现颈静脉弓。气管前间隙内有恒定地走行于气管前方的2～4支甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛。 甲状腺下动脉沿气管前放上行至甲状腺，外径约2mm，出现率约为10％～18％，其位置和形态均不恒定，易被损伤。气管切开术中应仔细观察、妥善处理这些血管，以避免术后出血。此外，头臂干、左无名静脉及主动脉弓等大血管均可能突至气管颈部下份前方，在成人出现率虽低，但低位气管切开仍可能引起损伤而导致严重后果。 5. 头臂干与气管的关系 头臂干在第7、8气管环处越过气管前壁向右后斜行，与气管十分接近，两者之间仅有少许结缔组织。年幼小儿的头臂干位置较高，常超出胸廓上口，若气管切口低于5、6气管环则颇为危险。 金昱（1998）通过尸体解剖研究气管与头臂干的位置关系，观察到头臂干起于主动脉弓，向右上方走行时，与气管发生如下关系：.①不交叉型：头臂干下段经气管右侧上行，不与气管发生交叉关系（占10%）；②不完全交叉型：头臂干的下段经气管右半部的前面与其交叉行向右上方，但不与气管前正中线交叉（占28%），这种类型的交叉位置较低，头臂干上缘和气管接触的长度为0.75cm±0.22cm； ③完全交叉型：头臂干与气管的前正中线进行交叉，这种类型较多,（占62%），头臂干上缘与气管接触的长度为1.62cm±0.41cm，交叉点的高度在第7～10气管软骨环任何平面上者为62.5％，其中在第8～9环者最多（占84%）。 6．颈前安全三角 颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域是气管切开术的安全区，此区内无重要的血管和神经。 7.环甲膜 环甲膜位于环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间。成年男性环甲膜的上下间距为0.3～1.3cm，女性环甲膜的上下间距为0.3～0.9cm。94％的环甲动脉行于环甲膜前部的上1／3， 6％的行于中1／3，因而切开环甲膜时靠近环状软骨上缘有助于减少该动脉的损伤，减少出血。 [术前提示]1. 掌握手术适应证和时机 根据病情进行个体化的、全面的考虑，恰当掌握手术适应证和手术时机。要考虑到原发病的性质和特点、病人的全身情况、病人（或其委托人）的意愿及颈部的情况等。 2．手术中的安全问题 气管切开术为一具有潜在的生命危险和较高并发症发生率的手术，有术中死亡的可能。目前国内对气管切开术的实施多在病床边进行，由于病房的消毒隔离措施较差,极易造成交叉感染。除抢救外，气管切开术应