急诊诊疗思维.ppt

急诊抗感染治疗的诊疗思维 背景和职责 感染病人构成最丰富、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有MODS），无论CAI ／HAI，常滞留急诊科 背景和职责 预防用药：指征，方法 面对大量社区获得性感染CAI：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断 面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性 合理使用抗菌药物？ 复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致病菌复杂） 相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗生素） 变化性（抗生素的发展、耐药变化） 局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯） 方案和过程（“大万能”、短疗程、口服或静脉转换？） 抗感染治疗面临前所未有的困惑－诊断的困惑 微生物学诊断较困难，包括取材、实验室诊断技术、细菌培养时间、特殊致病菌的检测 疾病诊断不清或延迟 抗感染治疗面临前所未有的困惑－病原学发生改变 耐药发展：如PRSP（青霉素耐药肺链）呈增多趋势，给临床抗生素选择带来挑战 非典型病原体感染比例较高 呼吸道感染趋势-多种致病菌的混合感染 呼吸道感染趋势-多种致病菌的混合感染 亚太地区CAP中非典型病原体的调查 亚洲12个中心1756 CAP 患者 获得1374 例患者双份血清 非典型病原体: 23.5% of CAP 病例 肺炎支原体: 12.2% 肺炎衣原体: 4.7% 嗜肺军团菌: 6.6% 亚洲 CAP患者中非典型病原体高 非典型病原体检出率增加 门诊 肺炎支原体血清学检测阳性率13％～37％ 肺炎衣原体17％ 军团菌0.3％～13.0％ 住院 较门诊更常见，可高达40％～60％ 常与细菌性病原体构成混合感染 急诊医师的任务 及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗 制定起始治疗方案 起始适当治疗的重要性（CAI/HAI：广覆盖，高效能； CAI特别要求方便高效，依从性好） 延迟治疗的危害（病死率，住院日和总花费） 多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 “开始就正确”：急诊科医生使命 起始适当治疗降低病死率 危重病人与起始治疗不正确 起始正确治疗是降低花费和减少 医患矛盾的保证 初始经验治疗的理想抗生素 常用抗生素的抗菌谱比较 一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系表明… 初始抗感染治疗经历三个阶段 盲目使用阶段：不遵循策略和指南。 “重锤猛击”阶段：仅以“广覆盖”原则求“赢”，简单地理解和应用指南，把复杂问题简单化。造成过度使用抗菌药物和耐药形势严峻化。 第三，细化策略的理想阶段：经验性治疗越来越接近目标，尽可能具有针对性。 你胜算吗？理想和现实… … 经验性起始治疗 按死亡危险分层，正确的处所 据严重程度和高危因素推断可能致病菌 地区和局域微生物耐药情况 对于个体，药物的耐受性和毒性 谢 谢 全球青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）分布情况 South America (Brazil) 22.2% 7.9% Africa (South Africa) 27.4% 7.9% 15.3% 20.2% Europe 13.0% 11.1% Asia 16.2% 44.1% North America (USA) Middle East (Saudi Arabia) 35.7% 19.7% 8.5% 6.5% Canada Powis et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; Jones et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; Fouda et al. J Chemother 2004; Jenkins et al. J Infect 2005 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 μg/ml) Penicillin-resistant (MIC ? 2 μg/ml) 中国23.4% Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 流感嗜血杆菌 10% 肺炎链球菌 46% 金黄色葡萄球菌 5% 肺炎衣原体 14% 肺炎支原体 25% 社区获得性肺炎 流感嗜血杆菌 60% 肺炎链球菌 15% 卡他莫拉氏菌 15% 金黄色葡萄球菌 5% 肺炎衣原体 5% 慢性支气管炎急性发作 （* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算） 4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼