急诊胸痛的识别.ppt

急诊胸痛的识别 山西省心血管病医院 急诊科 孙红 北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立 定 义 胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 流行病学（一） 人群终身发病率24.6% 门诊：1%-2%主诉为胸痛 急诊：5%-20%主诉为胸痛 三级医院急诊：20%-30%主诉为胸痛 120调度中心：25%为胸痛 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。 流行病学（二） 急诊： 50%心血管疾病 急性冠脉综合症 主动脉夹层 肺栓塞 门诊： 骨骼肌肉疾病 胃肠道疾病 稳定型心绞痛 肺脏疾病 惊恐障碍 其他精神疾病 胸痛的解剖生理基础（一） 胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。 胸痛的解剖生理基础（二） 胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。 食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。 心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。 病 因（一） 胸腔内结构疾病 1.心源性胸痛：缺血性心脏病，如:急性冠脉综合症 急性心包炎 2.非心脏结构引起的胸痛： ①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层 ②肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎， 肺癌和严重的肺动脉高压 ③胸膜疾病：急性胸膜炎 ④食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎， 食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）等 ⑤膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变 病 因（二） 胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹 膈下脏器的疾病：胃十二指肠溃疡 功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气综 合症 重 要 性：诊断胸痛的目的 快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症(ACS) ：不稳定心绞痛（UA） 　 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸 排除低危患者 临床表现 胸痛部位和放射部位 疼痛性质 疼痛时限 诱发和缓解因素 伴随症状和体征 辅助检查 心电图 X线、CT、MRI检查 超声波检查 放射性核素检查 血液检查 血管造影检查 病史采集 1.发病年龄 2.发病缓急，严重程度。 3.胸痛部位及放射部位。 4.胸痛的性质。 5.胸痛频度、持续时间、何时发生。 6.胸痛诱发或加重因素。 7.疼痛缓解因素 8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。 9.有无伴随症状 10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症 11.其他疾病史 12.是否服用兴奋剂 13.需要注意的特殊人群 1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛 2.是急性胸痛还是慢性胸痛 急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。 慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。 3.病情是否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克. 4.胸痛是否为功能性改变 焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。 过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。 心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。 心绞痛累及部位 胸痛部位和相关疾病 胸痛诱发或加重因素的病因鉴别 急性胸痛的具体处理流程： ①首先判断病