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附件一 入河排污口设置验收申报表格式 入河排污口 设置验收申报表 （试行） 申报单位（签章）： 申报日期： 年 月 日 本表根据《长江水利委员会入河排污口设置验收办法》制定。 本表为建设单位提请入河排污口设置验收的必备材料之一，由建设单位按要求填写。 填报数据用阿拉伯数字，用汉字说明。表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交 排污口设置单位 法人代表 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 入河排污口设置 审批机关、 时间及批准文号 审批机关： 审批时间： 批准文号： 入河排污口设置论证报告编制单位 入河排污口设施设计、施工单位 入河排污口验收监测单位 排污口设置 类型 新建 排污口 性质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 设计排污能力（吨/日） 排污口大小 工业废水排放量（吨/日） 年排放污水总量（万吨） 生活污水排放量（吨/日） 其它污水排放量（吨/日） 污水是否经过处理 处理方式 是否竖立标志牌 是否安装在线流量计 是否安装 COD、石油类监测仪 是否安装其他监测设备 定期报送排污口统计信息人员、时间安排情况： 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （mg/l） 总 量（吨） 日排放总量 年排放总量 COD NH3-N 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图 1、“排污口设置单位”、 “法人代表”、“详细地址”、“单位性质”、“排污口设置类型”、“排污口性质”、“排放方式”、“入河方式”、“所在行政区”、“排入水体名称”、“排入的水功能区”、“设计排污能力”、“工业废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”、“污水处理方式”等应与入河排污口设置申请书的内容一致。有变动的，应加以说明。 2、“排放浓度”填排污口正常排放情况下实际监测的污染物浓度。可以是一个范围。 3、“日排放总量”填正常排放情况下排污口实际监测的每日污染物排放的总量。 4、“年排放总量”填按照生产计划，一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。 5、排污河道、排污口平面位置图要求用绘图软件制作后附上。