原创力文档- 11
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- 2018-01-13 发布于天津
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中国疾病预防控制中心伦理委员会研究方案审查申请表申请编号一概况项目名称项目负责人姓名职称工作单位单位地址邮编联系电话传真电子信箱伦理审查申请日期研究合作单位研究合作单位负责人研究开始日期预计研究所需时间研究地点本项研究是否包括基因分析是否本项研究是否包括辐射是否研究人员有无利益冲突有请说明没有二资助者情况资助者类型政府基金会公司国际组织其它说明资助者名称资助者联系人联系电话三受试者情况整个研究要求受试者总人数年龄范围性别男女无要求受试者来自何处要求特殊照顾的受试者没有只有有行为能力的成人参加岁以
中国疾病预防控制中心伦理委员会
研究方案审查申请表
申请编号：
一、概况
项目名称 项目负责人姓名 职称 工作单位 单位地址 邮编 联系电话 传真 电子信箱 伦理审查申请日期 研究合作单位 研究合作单位负责人 研究开始日期 预计研究所需时间 研究地点 本项研究是否包括基因分析？ □是； □否； 本项研究是否包括辐射？ □是； □否； 研究人员有无利益冲突
□有（请说明）:
□没有； 二、资助者情况
1．资助者类型 □政府；
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