第六章-循证护理.pptVIP

* * * * * * * 1. 问题的来源 （1）护理实践中的一般性问题 术前需要采用剃毛的方式备皮吗? 术前禁食禁水的时间要求是多少？ 保留导尿管更换的时间是2周吗? 集尿袋需要每天更换吗? 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？ 长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理 炎性反应期：先常规消毒皮肤后，先用双氧水、后用生理盐水冲洗伤口，除去表面坏死组织后，再次用盐水冲洗，擦干表面水分，将氯霉素粉撒盖创面，然后用敷料覆盖，外用无菌纱布、弹力绷带加压包扎伤口及周围水肿区；换药1次/d，当渗出物减少时，换药隔日1次或隔2～3日均可。 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理 肉芽组织生成期：对肉芽呈粉红色、组织水肿伤口，常规清洗伤口后，创面撒氯霉素粉，再用3%氯化钠纱布湿敷，外层依次用凡士林纱布、无菌纱布及弹力绷带加压包扎，换药1次/d或隔日1次。 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 McMaster大学循证实践中心列出 RANO 2004版---- “下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口护理指南” 避免常常导致皮肤过敏的制剂，例如羊毛脂、局部应用抗生素； （C级证据） 只有当伤口出现急性蜂窝组织炎表现时，才可以运用抗生素； （C级证据） 不要在伤口局部应用消毒灭菌制剂（如次氯酸钠、过氧化氢、醋酸等）来减少局部细菌量； （B级证据） 局部应用的抗菌制剂或抗生素常导致过敏，所以应避免。 （B级别证据） 证据的推荐意见等级（RNAO，2004）  Level of recommendation A级证据：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统 评价 B级证据：证据来源于设计严谨的非随机对照实验 C级证据：证据来源于专家组的报告、意见、临床 经验、权威机构，缺乏能够直接应用的 高质量研究结论 （RCT—randomized controlled trials） 1. 问题的来源 （3）患者所关心的问题 2.临床问题的构建方法 临床实际问题?结构化的精确的检索提问 方法：先分解问题形成三个要素 ①情景 要表述的病人或问题 ②干预 采取的医疗保健措施 ③结局 采取干预措施的效果 结构化的检索提问举例 情景 干预 结果 70岁的老人 接受保守治疗的肿瘤患者 全胃切除术后患者 用静脉留置针的患者 注射流感疫苗 注射吗啡 耳穴贴压 用生理盐水封管 降低发病率 驾车安全性 促进肠蠕动恢复 封管有效性 （二）文献检索 目的：寻找“科研实证” 1.证据的分级 2.证据的来源 1.证据的分级 Ⅰ级：系统评价或Meta分析获得 Ⅱ级：队列研究获得 Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究 Ⅴ级：专家个人意见 研究证据 （1）一级来源证据 （2）二级来源证据 教科书 期刊 指南 数据库 专著 2.证据的来源 （1）医学索引在线 /pubmed （2）中文生物医学文献数据库(CBM) （3）中国循证医学/Cochrane中心数据库 （4）国立研究注册 （1）一级来源证据（原始研究证据） （2）二级来源证据 ①数据库 Cochrane图书馆 循证医学评价 临床证据（Clinical Evidence; CE） ②期刊 循证医学杂志（EBM） 循证护理杂志（EBN） 《最佳证据》 ③指南 国立指南库（NGC） 指南（Guidelines） （二）文献检索 寻找可靠的系统评价 检索相关的原始科学研究 检索干预措施的效果——寻找高质量的大样本RCT ?确定关键词 ?应用电子或期刊检索系统检索相关文献 ?检索范围宜广 （国内外，发表或未发表） 1.研究设计 2.研究对象 3.结果观察 4.资料的收集整理 5.统计分析 评