入院护理首次健康评估单.doc

- 入院护理首次健康评估单 姓名 病区 住院号 床号 性别 年龄 基 本 资 料 入院诊断 入病室时间 年 月 日 时 分 宗教信仰 入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □步行 □扶杖 □轮椅 □平车 特殊饮食偏好 过敏史： □无 □有 药物 联系人 联系电话 护 理 体 检 T ℃ P 次／分 R 次／分 BP ／ mmHg 意识： □清楚 □嗜睡 □谵妄 □昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他 语言沟通： □正常 □失语 □言语困难 □不能评估 其他 四肢活动： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □共济失调 □其他 □部位 视力： □正常 □近视 □远视 □失明 □其他 听力： □正常 □弱听 □失聪 □其他 吞咽： □正常 □困难 □其他 伤口： □无 □有 导管： □无 □有 皮肤情况： □正常 □压疮 □水肿 □破损 □皮疹 □瘀斑 □出血点 □溃疡 □其他 生 活 状 态 饮食： □普食 □流质 □禁食 □鼻饲 □其他 睡眠： □正常 □失眠 □辅助睡眠 （药物 ） 排尿： □正常 □留置导尿 □失禁 □潴留 □膀胱造瘘 □其他 排便： □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口（部位） □其他 吸烟： □无 □有 年 支∕日 □已戒烟 年 饮酒： □无 □偶尔 □有 年 两∕日 自理能力(ADL量表) 评分 □0-20 □21-60 □61-95 □95分以上 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ □ 行走 □ □ □ 入厕 □ □ □ 上下床 □ □ □ 个人卫生 □ □ □ 疼 痛 评 估 1.0-10疼痛量表（NRS） 2. 脸谱表（WONG-BAKER） □0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 □无痛 □轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛 3.FLACC量表评估： 评估总分 项目得分 0 1 2 面部表情 □无特定表情和笑容 □偶尔面部扭曲或皱眉 □持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头 腿部活动 □正常体位或放松状态 □不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展 □踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖 体位 □安静平躺，正常体位，可移动 □急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫 □弯曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体部位。 哭闹 □不哭不闹 □呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息 □不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟 可安慰度 □平静的，满足的，放松 □可通过偶尔身体接触消除疑虑、分散注意力 □安慰，有困 0=放松，舒适， 1-3=轻微不适， 4-6=中度疼痛， 7-10=严重疼痛，不适或两者都有 注：经评估≥4分，填写（疼痛评估记录表） 压 疮 危 险 因 素 评 估 危险因素总分36分，评分≤25分高危病人，需填写（高位监控随访记录单） □低风险（25-24） □中度危险（23-19） □高