2014乡镇医院公共卫生考核标准.pptVIP

要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进 行手写签名，如未签名，视 为病历未及时完成；手写签 名在打印姓名后进行手写签 名，要规范签名。 10、补充诊断、修正诊断 未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊 断可不在入院记录中体现， 但必须在病程记录中体现， 病程中要有对补充诊断、 修正诊断的分析和确定意 见。 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 5、签名缺陷。主管医师不 能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在 患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、 全面，要抓住重点，不能 将病例特点翻版； （3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，