剖宫产与产后出血——沈七襄(二).pptxVIP

二、产后出血剖宫产(单、双胎)产后出血定义及概况 产后24h内阴道分娩出血＞500ml，剖宫产出血＞1000ml称为产后出血。产后出血是全世界产妇发病率与死亡率的主要原因。每年全世界产后出血导致127000名产妇死亡。发生率产后出血的发生率报告不一， 约占总分娩数的2~3%有报告为5%最高报告18%产妇死亡2005年全球共53600名产妇死亡，死于妊娠期至产后42天内，主要有：出血，妊高症，感染和贫血，其中，前三项占据50%。我院剖宫产产后出血发生概况2013年至2014年上半年止，一年半的时间内共有剖宫产手术1091台，其中产后出血有45例 ，占4.1%。我院剖宫产及产后出血具体数据年度 剖宫产 例数 产后出血例(%) 子宫切除例(%)2013全年75027(3.6)2(0.027)2014上半年34118(5.2)2(0.05)总计一年半109145(4.1)4(0.004)剖宫产及产后出血单双胎分布年度 剖宫产 例(%) 产后出血 例(%) 子宫切除例(%)单胎双胎单胎双胎单胎双胎2013全年672(89.6)78(10.4)16(59.3)11(40.7)1(50)1(50)2014上半年289(84.8)52(15.2)8(44.4)10(55.6)2(100)0总计一年半961(88.1)130(12)24(53.3)21(46.7)3(75)1(25)剖宫产及产后出血数据情况年度剖宫产单双产后出血单 双子宫切除单双2013全年75067278271611211 百分比(%)89.610.43.659.340.70.02750502014上半年3412895218810220 百分比(%)84.815.25.244.455.60.061000总计一年半时间1091961130452421431 百分比(%)88.1124.153.346.70.0047525从表内数据还看以看出，2013至2014上半年一年半时间内，行子宫切除病例占产后出血的 8.9%剖宫产产后出血原因分析一、子宫收缩乏力——原发性子宫收缩乏力 有效的子宫收缩是产后子宫胎盘剥离面迅速止血的主要机制（子宫收缩是分娩时控制失血的基本机制）子宫收缩乏力的原因：巨大胎儿（＞4000g） 羊水多多产、产程过长多胎、双胎：双胎比巨大胎儿的条件更大、子宫过 大，单胎子宫容量增大了1000倍，双胎＞1000倍机制：子宫过度扩张，子宫肌纤维弹性回缩不好剖宫产产后出血原因分析二、与分娩方式直接有关剖宫产产后出血是阴道分娩7.9倍阴道分娩—瓜熟蒂落—正常子宫收缩(内原性激素)剖宫产——破膜、胎儿娩出，药物刺激子宫收缩剖宫产产后出血原因分析三、与妊娠方式关系密切 双胎剖宫产产后出血45例， IVF术后占73.3%阴道分娩产后出血6例，100%为IVF术后，与IVF术后产妇术前患有盆腔炎、子宫内膜异位，子宫肌瘤，排卵障碍等有关。剖宫产产后出血原因分析四、高龄初产双胎妊娠 是产后出血的重要危险因素。统计201例中高龄初产28例，有15例发生产后出血，发生率高达53.7%与IVF术后比例高(89.2%)有关高龄剖宫产产后出血原因分析五、胎盘因素 胎盘异常是产后出血的重要因素之一。胎盘附着部位是出血的来源，娩出胎盘，子宫开始收缩出血才能减少，而前置胎盘、胎盘附着点过低，收缩不好。（与切口部位有关） 部分性 低置 植入性：侵入子宫肌层 穿透性：侵入子宫浆膜或其他盆腔结物剖宫产产后出血特点出血迅猛，出血量大 足月子宫供血占CO15%(5000L/min×15%)=750ml/min 5分钟内出血可达2000ml，有人报告 1000ml/min剖宫产产后出血特点A-V难分 血管粗，扩张，供血丰富，血呈鲜红色，难分A、V止血困难——子宫收缩乏力为典型剖宫产产后出血治疗加强子宫收缩缩宫素 20~60U VD 或 iv.(少量多次)药物麦角新碱 0.2mg im.卡前列腺素 250μg im. 或子宫肌注产科处理A栓塞（髂内A）A结扎（子宫A，髂内A）子宫切除产后大出血的容量复苏术前评估、准备。(备截石位)良好的通路、粗针，2~3条VA监测与备血晶体、胶体、血液稀释产后大出血的容量复苏凝血因子只要有正常的25%就可维持止血功能产后大出血的容量复苏监测： 常规 Bp、 MAP、 HR、 RR、 ECG、 尿 ABP、Hb 、Hct、 血气、 电解质 凝血功能——PLT、PT、APTT、FIB、D-D、INR D-D:继发性纤溶的标志; FDP≥20mg/L典型病例例1，产妇，双胎，早产，重度子痫前期，肝内胆汁淤积，IVF术后，胎儿体重：2330 + 2540 = 4870g，产后子宫收缩乏力，行子宫切除。典型病例例2，高龄初产，双胎，早产，低置胎盘，胎盘植入，胎儿体重：210