1例房颤病人诊疗中不足和思索.doc

1例房颤病人诊疗中不足和思索 　　【摘 要】目的：探讨县级医院房颤病人诊疗实践中的不足以便提高规范治疗的水平。方法：查房时以房颤患者为查房重点，跟踪现行诊治疗效果与查阅近三年内的既往病历，结合心电图、动态心电图及心脏彩超等结果，以及院内外用药方案等进行分析。结果：该患者近三年内先后四次住院，11年4月以“反复胸闷8年加重而入院”，诊断为“扩张型心肌病、房颤高血压、高血脂、高尿酸症”，13年2月诊断为“肝占位、扩张型心肌病、房颤、高血压、高血脂、高尿酸症、双肾结石”，为求进一步诊治上级医院诊断为“肝占位、房颤（快速率）、高血压、高血脂、高尿酸症、双肾结石”，13年3月再次入院后因心功能衰竭而入院ICU一天病危自动出院；出现四次入院诊治对房颤没有采取抗凝措施进行干预均给予活血化淤的中药注射液苦碟子、灯盏花素、参麦及银杏叶等改善循环，直至转入ICU后才使用华法林；治疗方案中对AECI及他汀类在房颤干预中的作用停滞于降压与调脂，药师查房时建议使用未采纳同时发现医生对华法林的使用有畏惧心理，专科会诊建议指导及参考性低。结论：县级医院诊治房颤存在严重不足的现状与理念滞后呈相关性。 【关键词】心房颤动；规范治疗；理念滞后 【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0639―02 在抗凝药物临床应用近况的专项检查发现房颤是一个“隐形杀手”并不是危言耸听，房颤是一种常见的室上性心律失常，心律过快或过缓，80%以上伴随着冠心病、高血压、糖尿病，无器质性病变的心房颤动的危害是有器质性病变的5倍，其特点是随病情好转而改善，也可因之未得到控制而加重心功能不全、呼吸急促，引发室性心律失常，进而发生栓塞或猝死。令医生头疼的是房颤易复发和新发，最有效的治疗是尽早恢复窦性心律，很遗憾至今未有这样有效的抗心律失常药，现有的几种抗心律失常药兼顾药物双重性：致心律失常和抗心律失常，无奈，有条件的可通过射频消融等手术措施来干预，但要求高：技术方面、经济方面、个人身体素质等而不能推广惠及每一个房颤病人。笔者在查房时发现1例房颤动病人近三年未得到规范治疗的因素有以下几点，现报道如下供参考： 1 资料与方法 1.1 病例特点：男性66岁，因反复胸闷8年加重入院，入院诊断：扩张型心肌病、房颤 肝占位 尿24小时为1000毫升，心衰，脚肿明显，房颤体征（第一心音弱，心音高低不一，心律绝对不齐、心率快）心功能四级，高脂血症、丹红、厄贝沙坦（既往有高血压病史） 1.2 方法：运用HIS系统查阅近三年既往病历与相关辅助检查结果及用药情况，提出质疑点咨询医生并给予点评医嘱 2 结果 2.1 第一次入院：11年10月4日入院共9天，心电图示：房颤、完全性右束支传导阻滞 T波改变 心脏超声示：左侧颈总动脉颈动脉窦硬斑，全心增大，左室收缩活动轻度减退，二、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压 心脏病家族史（母），烟酒史10余年未戒，高脂血症，高尿酸症。查体：P100次/分，BP 109/88mmHg 口唇无紫绀，颈静脉未见明显充盈，两肺呼吸音低 背部可及少量细湿性罗音，心室率116次/分，律不齐，心音强弱不一，心界扩大，未及明显杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿不明显。初步诊断：扩张型心肌病、心房颤动、心功能III级 动态心电图示；房颤 室早26次 短串室速1阵 R-R间期2秒 治疗方案：呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷；地高辛提高正性肌力、阿司匹林抗血小板、灯盏花素改善循环 问题：（1）扩张型心肌病诊断心脏超声不支持；（2）房颤抗凝治疗选择灯盏花素，其疗效优于华法林未见相关报道；（3）治疗方案中缺少抗炎、抗氧化、稳固斑块的他汀类药物延缓动脉硬化的进程；（4）扩张型心肌病：营养心肌的药物：果糖二磷酸钠、曲美他嗪未见 2.2 二次入院：2013、2、2-2、7 5天 2.2.1 入院诊断：（2）肝占位；（2）扩张型心肌病、心房颤动、心功能III级；（3）高脂血症；（4）高尿酸血症；（5）高血压病II级；（6）双肾结石 2.2.2辅检结果：心脏超声示： （1）测值（mm） 主动脉根部（AD）19 左心房68*45 右房60*56 室间隔（IVSD）13 左室后壁（LVPWD）13 左心室（ED）53 左心室（ES）35 （2）心功能 EF62% FS34% （3）描述 左房扩大，左室大小正常，左室壁增厚 左室各节段收缩活动未见明显异常，右房扩大与左房相似。提示：心脏扩大、左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流。左室舒张功能减退，双侧颈内动脉流速增快，双侧颈总动脉左侧颈内动脉阻力指数增高，右侧颈总动脉内―中膜增厚心电图示：心房颤动 完全