用实际病例讲临床思维.ppt

* * “如虎添翼”，以虎为本 -强调临床思维，不是否定先进诊疗手段 -医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀 -但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎； -弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有翅膀 -所以，应“以虎为本” 努力提高临床思维水平 才能用好先进诊疗手段 * 举一反三： 不可能将临床工作遇到的问题都讲到 关键是，从举例中理解思维 老师/上级医师的任务 不是把“鱼”送给你们，是教“钓鱼本领 ” 社区/年轻医生的任务不是会“吃鱼”，是学会怎么“钓鱼 ” 副鼻窦炎病人有类似情况 病人低头看书写字易头痛 卧床时症状减轻 为什么？ 病有内同而外异 亦有内异而外同 孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家 孙思邈 个体差异性 不仅是生理性差异 ---性别\年龄\基本健康情况\伴随疾病……而且是社会性差异 ---经济状况\社会地位\文化水平\工作负担\家庭情况\心理素质\营养状况\性格特点…… 重视临床医学的社会性 希波克拉底（约公元前460—377年）欧洲医学奠基人 ，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生 了解什么样的人生了病, 比了解一个人生了什么病更重要。  ——希波克拉底 49岁女患者，两年来频发心悸、胸闷和心前区不适。按冠心病多方治疗无效 我院心内科医生做了系统检查，无冠心病证据 患者仍不放心，由丈夫陪来诊。患者表情焦虑，问月经情况，称绝经已7年，更年期无类似症，仅两年来突然频发。 细问发病规律，在家从事各种劳动均不发病，仅于外出购物时发，特别是路遇熟人与她聊天，就经常发病 细问才知，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了PTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心。这就是她外出发病的原因 目前她还不是冠心病患者,是焦虑症 社会性差异引起的影响 影响好发病种类(疾病谱不同) 影响临床表现(因劳累而被掩盖) 影响诊断措施的安排(没钱\没时间) 影响治疗方式的选取(病人\医生) 影响病人的遵医程度(主观的\客观的) 影响追随访视难度(不重视\不懂) 影响治疗效果\疾病预后 病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。 张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，《中华内科杂志》主编。 张孝骞 兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。 —— 孙子兵法 个体化处理-1 65岁男性，每天清早在公园活动时发生心绞痛，其他时间重劳动亦无心绞痛。多方治疗无效，请我诊治。 这种情况怎么理解？ 我问：夜里起床小便吗？（为什么先问小便？） 嘱：夜里起床小便后喝大半杯水（因怕夜尿多，晚餐后不再饮水） 其后，清早活动时不发生心绞痛了。（原因？） 清晨体内缺水，血液浓缩? 夜尿后饮水半杯，症状消失！ 后来：无夜尿 — 不饮水 — 心绞痛 — 睡前饮水 — 不发心绞痛 个体化处理-2 男性72岁，5年前曾心梗。因2周来频发心绞痛，经急诊收入病房 经休息、吸氧、硝酸甘油静滴稍好转，活动仍发心绞痛 血常规：血红蛋白4.2克% 追问病史：过度低脂肪低胆固醇饮食，营养不良 给高蛋白普食，每日吃猪肝 二周后，血红蛋白8.5克%，活动无心绞痛 注意：1）心绞痛诱因分析 2）病人个性分析 特殊病例 患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查 除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失 各医院影像学检查，同位素肝扫描、B超均示：  “胰头肿大，结构紊乱” 故均诊断为胰头癌。 住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡。 临床病理讨论 由于病历摘要中已提到胰头癌，发言的医生们根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而大多回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外。 病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移。 回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上，但