着重正性肌力药：_2014中国心衰指南解读-急性心衰(潍坊14-04-13).ppt

* 指征：适用于急性心衰早期，收缩压大于110mmHg。如收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用 药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽等 禁忌症: (1)收缩压90 mmHg，或持续低血压,伴肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少； (2)严重阻塞性心瓣膜病，如主狭，二狭； (3)梗阻性肥厚型心肌病 急性心力衰竭处理—扩血管药物 * 收缩压90 mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少； 严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主狭，二狭； 梗阻性肥厚型心肌病 扩血管药物禁忌症 急性心衰的非药物治疗 主动脉内球囊反搏（IABP,Ⅰ类，B级） 机械通气（Ⅱa类，B级） 血液净化治疗（ Ⅱa类，B级） 心室机械辅助装置（ Ⅱa类，B级） 急性心衰中如何看待正性肌力药和米力农 正性肌力药和米力农的地位如何？ 如何恰当应用？ * 2014中国心力衰竭诊断与治疗指南 近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多数基于经验或专家意见，缺少充分证据支持。 正性肌力药物： 适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压状态(≤85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血流供应。 2013 ACCF/AHA 心衰指南：正性肌力药 2012ESC急/慢性心力衰竭诊疗指南 严重低心排量导致器官灌注量不足患者常使用多巴胺类正性肌力药物。若要避免与β阻滞剂的疗效相对抗，从药理学的角度上可以使用磷酸二酯酶抑制剂-米力农。 * 应用指征及作用机制： 持续低血压状态或心源性休克 低心排血量综合征,保证重要脏器的血供 对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者尤其有效 急性心力衰竭处理—正性肌力药物 * 推荐等级 IIa/c 机制：轻度增加C0和降低左室充盈压 用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可以再用o．2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 急性心力衰竭处理—洋地黄 * 多巴胺(IIa/c)：静滴,个体差异较大，从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用 多巴酚丁胺(II a/C)：短期可以缓解症状 正在应用β受体阻滞剂者不推荐应用 急性心力衰竭处理—多巴胺类 * 对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用β阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择 首剂25-50μg／kg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.5μg／kg／min静脉滴注 常见不良反应有低血压和心律失常 急性心力衰竭处理—米力农 * 是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现； 低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用； 剂量和静脉滴速应个体化； 即刻改善血流动力学和临床状态，但也能诱发不良的病理生理反应； 应用中加强监测； 血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用。 正性肌力药物应用注意事项 难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留 神经内分泌抑制剂的应用 静脉应用正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠） 心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植、LVAD 右心衰竭的治疗 一般处理：去除诱发因素 肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：对利尿剂效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物 急性肺血栓栓塞症：持续吸氧，溶栓和抗凝治疗 * 总结 初始治疗包括吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂、西地兰等。 严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 1.确诊后即应采用规范的处理流程。及时矫正基础心血管疾病及其合并症，控制和消除各种诱因。 2先初始治疗，继以进一步治疗。 * 总结 3、病情严重或有血压持续降低(90 mmHg)甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，主要应用正性肌力药物。酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 * 总结 4. BNP／NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗。其水平治疗后居高不下者提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后降幅30％,提示治疗有效，预后较好。 谢谢！ * * * 判断心衰的程度： NYHA， 6分钟步行 其他生理功能评价： 有创性血流动力学、心脏不同步 * 对怀疑心衰的患者 * 对怀疑心衰的患者 * 对怀疑心衰的患者 * * * 南京医科大学第一附属医院 huangjun411@126.com 2014中国心力衰竭指南解读--急性心力衰