特殊类型的哮喘与哮喘诊治中的特殊问题.ppt

特殊类型的哮喘与哮喘诊治中的特殊问题 致死性哮喘（Fatal asthma） 尽管哮喘患者的死亡率已有大幅度的 下降，某些特殊类型的哮喘仍然是威胁生 命的高危事件，应当引起临床医生的高度 重视。 在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 致死性哮喘（fatal asthma） 致死性哮喘和濒于致死性哮喘（near-fatal asthma，NFA） 特征： 发作过一次需要气管插管的呼吸衰竭； 不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作； 在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗，或在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医； 有两次哮喘时伴发纵隔气肿或气胸； 需要使用三类或以上哮喘治疗药物； 每月使用两瓶以上β激动剂； 具有不良的社会心理素质； “低感知者” 突发致死性哮喘（sudden-onset fatal asthma，SFA） 可能以极度的平滑肌痉挛占优势而非以气道粘膜炎症为主 食物过敏症所致的SFA可能与气道粘膜急性水肿有关 免疫组织学特征为气道粘膜下中性粒细胞增多 患者气道中并无痰栓形成 急性窒息性哮喘 /超急性哮喘 偶见 主要见于有支气管高反应性病史的青年男性 通常在发作前并无哮喘控制不良的病史 在非急性发作期无显著的气流阻塞 具有高度的支气管高反应性 可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展至突然发生严重症状的状态，并引起非常严重的呼吸功能不全 可能由下列因素引起 IgE介导的药物反应和IgE介导的过敏性食物反应，食物添加剂（亚硫酸盐防腐剂或谷氨酸-钠），等 非IgE介导的药物反应（阿司匹林，非类固醇类抗炎药物，β肾 上腺素阻滞剂） 致死性哮喘：处理 药物治疗 β2-受体激动剂雾化吸入是缓解症状最有效的治疗措施。应当尽早开始大剂量雾化沙丁胺醇或特布他林（5~7.5mg），最好在向医院转运途中，在救护车内即开始使用。 通过大容量的储雾器多次使用定量吸入器（MDI） 不能耐受吸入剂或药物不能有效地进入气道，可采用静脉输注或皮下注射，如每隔20分钟皮下注射特布他林。 尽早使用肾上腺皮质激素，常用方案为甲基泼尼松龙每6小时40mg，至少持续48小时。症状缓解后可改为口服剂型维持。 抗胆碱能药物与茶碱仅作为二线药物。 致死性哮喘：处理 约有2％需要进行气管插管及机械通气。机械通气可以挽救大多数致死性哮喘患者的生命。 推荐指征：CO2潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲劳、意识障碍和低血压。 要点 更为重要的是患者是否对积极的药物治疗，特别是对大剂量的β2-受体激动剂有无反应。 突发致死性哮喘患者虽然病情危急，但多对β2-受体激动剂反应良好，症状可在2～3小时迅速缓解，故即使PaCO2很高也不必立即行机械通气。而慢性哮喘急性发作患者即使CO2升高的程度较轻有可能需要机械通气。 对指征判断困难，应及早作气管插管，不宜迟疑不决 非创伤性正压通气（NPPV）可使部分哮喘发作严重但尚有自发呼吸的患者免于人工气道和机械通气，推荐的通气模式为CPAP，PEEP4± 2cmH2O，压力支持（PS）14±1cmH20。 致死性哮喘：预防与管理 原因 哮喘治疗不力，特别是未进行充分的抗炎治疗 患者自我管理较差 预防措施 发现易患因子，建立高危人群登记，加强随访 制定个体化的应急方案，指导患者合理的应对策略 强调PEF监测的重要性 家中应备有口服激素以在症状恶化时及早服用 哮喘有关的过敏症（特别是对食物过敏）：应随身携带预装（pre-loaded）肾上腺素注射器和一个“医用报警”（Medic Allert）手镯 以前有致死性哮喘的病史应紧急住院治疗，或将患者直接送入加强监护病房。 脆性哮喘：定义和分型 1977年Turner-warwich提出 “脆性哮喘”（BA）的概念 分型 I型 尽管采取了正规、有力的治疗措施，包括每日吸入皮质激素如二丙酸倍氯米松（BDP）不低于1500ug,或口服等剂量激素，联合使用支气管扩张剂雾化吸入，在一定的疗程内定期检测PEF（如每两周8天，每个月16天），最好连续观察150天，如50%以上时间每日PEF最大变异率40%即可诊断为I型BA。 II型 特征为在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明显诱因突然急性发作的气道痉挛，临床症状严重，常可危及生命，有高碳酸血症，需机械通气治疗绝大部分患者发作至少有一次失去知觉或有意识障碍。 脆性哮喘：流行病学 极为罕见，约为0.05% 以I型为主，女：男 = 3：1，年龄多为18至55岁 2型病人与1型年龄分布相似，无性