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The End 硬膜外导管拔出困难病例讨论 病例一 女，21岁，剖宫产术后。2013年4月24日入院，于当晚零时行剖宫产手术，25日1:00结束，麻醉按操作常规进行，L3~4行腰硬联合麻醉，麻醉操作顺利，平稳，手术顺利。术后行PCEA. 26日取泵，却无法拔出硬膜外导管，经两位医生共同协作摆不同体位仍然不能拔出。 拔管困难的原因分析：1、脊柱关节突卡死硬膜外管，无法拔出。 2、硬膜外导管拔管时造成死结。 处理预案： 1、术后到现在不能拔管只有两天左右，27再次试拔，若不能成功，继续留置两天，留置几天待形成窦道可能就好拔管。准备硬膜外导管钢丝，消毒，中心静脉包里面的扩皮器。 ?2、28日，做CT扫描后进入手术室拔管，先摆各种体位，试拔；不成功则在硬膜外导管置入导管钢丝，然后用扩皮器顺着导管进入，直到硬膜外，然后试拔；再不成功全麻下拔管丙泊酚+司可林，试拔，不行则行手术取出。 具体操作情况： 1、26、27、28日在床旁拔管各种体位，多个麻醉医生协助拔管失败。遂行CT(16排)平扫，但显影不明显，想通过硬膜外管道注入造影剂，因不能注入而失败。后采取经硬膜外导管置入细钢丝，经两次调整后显影较好，如 如图所示，并未见管子打折或关节突压迫。带钢丝试拔仍未成功。嘱拉往手术室采取另外方法。手术室内：建立好静脉通道，上监护，准备吸引器。? ?? ???1、用腰麻针行局部麻醉，拔管不成功。? ?? ???2、导管内置入钢丝，想用中心静脉穿刺包里面的扩皮器来处理，却因中心包全是小儿的（收货时没注意，平时又难得做），无法导入硬膜外管，只得放弃此方法。? ?? ???3、静脉注入丙泊酚100mg，司可林100mg，比较用力顺利取出导管。如图： 总结： 这个病例困难拔管的原因分析，并不是预案中分析的两种原因，而是因为黄韧带卡住了硬膜外导管，CT显影的地方刚到硬膜外腔，也就是导管打折的地方，因为打折，钢丝并未继续进入，头向的2cm导管并未显影。因为黄韧带的紧张或水肿，造成打折出无法拔出。全麻肌松后，稍用力即拔出了。打折外的几cm很明显已经用力拉长，变细。 病例二 患者：女，50岁，主因左胫腓骨骨折术后金属异物入院。拟行左胫腓骨金属异物取出术，患者生命体征平稳，未及麻醉禁忌症。拟行腰硬联合麻醉。患者进入手术室后，心电监护，开放静脉通道，手术床头高脚底位约30度，采取左侧卧位，选择L2-3为穿刺点，行腰硬联合麻醉。常规消毒，用2%利多卡因3ml局麻后，用河南驼人公司生产的AS-E/S型腰硬联合包之18G硬膜外穿刺针直入法进针，有落空感后，负压试验阳性，从硬膜外穿刺针空隙置入25G腰麻穿刺针，拔出管芯，见脑脊液流出，针缺口向上。 随注入0.5%布比卡因2ml后，拔出腰麻穿刺针。因术者考虑金属异物留在患者体内时间较长，不好取出，可能手术时间会较久，要求麻醉时间延长，故置入硬膜外导管，缺口向头。测量皮肤至硬膜外距离为3.5cm，进至15cm刻度处，左手退针的同时右手进导管，退出针后观察皮肤处正对应导管10cm刻度处，决定留置硬膜外腔3.5cm导管，应外退至6.5cm处，硬膜外腔未给药。 15分钟后翻身，麻醉平面达T12。开始手术，麻醉效果佳，手术80min后顺利完成，术中患者各生命体征平稳，无明显不良反应。术毕，让患者左侧卧位，准备拔出导管，但拔不动，考虑硬膜外导管有成团、打结、圈结或嵌在椎板、脊椎韧带之间以及椎旁肌群痉挛、强直的可能性，用20ml针管抽生理盐水接硬膜外导管准备快速推入以冲开圈结处，但推水时明显感到阻力，推不动。 在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直，静点10mg安定以缓解患者紧张情绪但仍拔不动，让患者变换体位以及局部热敷均未成功。拔管时，患者未述不适，无神经刺激症状。请示科室主任后，指示为避免导管拽断，考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能后在随机拔出，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。 术后30h,让患者右侧卧位，常规消毒，在导管周围注射局部麻醉药后，用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进，在距离皮肤3.5厘米处出现落空感，牵拉导管感松动，遂一边用力抵住扩张管，一边拨导管，顺利拔出。可见导管已被拉细，在1-2cm处有明显压痕，导管前端有一缠绕死结。检查导管完整。 病例三 一位 94岁、消瘦且驼背的男性，因右大腿骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture) 入院，病患被安排在硬膜外麻醉下接受手术。手术前，硬膜外导管 (18-gauge, Protex, SIMS, UK) 被安置在病患腰椎第二三节间、朝头侧放置、皮下距硬膜外距离 3.5cm，并在导引针 (腰椎正中位置) 的协助下先置入皮下约 15cm。待移开导引针后，拉