人力资源综合评审 内容汇总.doc

二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 制定本院临床路径实施方案 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程（1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。） 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究 为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施 根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。 .医院有相关的工作制度与程序予以保障。 受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案 有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 有门诊管理制度并落实 有医疗资源调配方案、重点是人力资源应急调配的制度与程序 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等（门诊）有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施 有急诊检诊、分诊制度并落实 有急诊留观患者的管理制度与流程。 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范 .医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持 .医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程 有出院患者健康教育相关制度并落实 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审核程序。 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷 落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（★） 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程，有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定 有开具医嘱相关制度与规范，有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程 有临床危急值报告制度及流程 .有手术患者术前准备的相关管理制度 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人 有临床危急值报告制度制度与工作流程 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告对不良事件呈报实行非惩罚制度《医疗质量安全事件报告暂行规定》 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有