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新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题（二） 1 1 病例分析11 ［病例摘要］ 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为 肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞， 给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一 次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。 吸烟15年，1包/天；饮酒10 年，半斤/天。家族史无特殊。 体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异 常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛， 左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精 管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30 个/高倍，血沉15mm/h， 肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml。腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全 长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 （二）诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双 侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B 超、IVP提示左肾结核 新阳光教育执业医师辅导 二、鉴别诊断（5分） 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查（4分） 晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则（3分） 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 2 2 病例分析22 ［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐 下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”， 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗， 八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不 饮酒。 查体：T37.1℃，P72 次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗 音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软， 肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双 下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-）， BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。