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名师垂教 yi er 　 脘腹胀满、便溏 长春中医学院教授肖永林 吉林省中医中药研究院苏瑞君 男患，李XX，56岁，1988年4月就诊。 患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重， 终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服 之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2包，服后2小时 左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时 痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。 该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘 腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力， 嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后，胀满加重。如服食 热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒 适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之 感。 细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀 大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因 患者病程已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒，中 阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g，白术15g，炙甘草10g，干姜15g， 丁香10g，砂仁10g,川朴10g。水煎服，日3次。 3剂后，自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更 方，又投3剂，大见好转。予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，胀满之感已 消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转，自觉体力已有所 增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。 学生：请老师谈谈此患的辨证思路。 老师：凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳者，心中想的要比较全面，要考 虑到各种可能性，首先要考虑到与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。 此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是 食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消 丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不 破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻 猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善 窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水 之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效， 病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而 喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分 析判断病情。 再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其 非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯 系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为 中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。 学生：胀满一证，属气滞食积，或水饮内停，比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒，明明 是虚证，为何又出现胀满呢? 老师：胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症，虚证也 可以出现此症。正如这位同学所说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。 因为腹内或有气滞，或有食积，或有水湿，皆可影响肠胃气机通畅，而生胀满。从临床 看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取 得满意的效果，因而人们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不 少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降浊。若脾气强而能运化，则 清气自升；胃充而能通行，则浊气自降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气 虚或虚寒，则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混处于中而生胀 满。(素问·脏气法时论)之脾虚则腹满，异法方宜论之脏寒生满病，都说明了这一 点。而程钟龄讲得更透彻，他说，气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺故也 。(《医学心悟》))。 学生：痞满之虚实，当如何辨别? 老师：金匮)说，病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。张景岳说，痞满一证，大有 疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实