儿童腹痛陷阱.ppt

小结 急腹症门诊就诊时往往是发病初期，很多是以一些内科常见病的表现形式出现，容易误诊 通过问诊，查体，辅助检查筛出内科原因腹痛或外科急腹症 可疑时不能放过，要抓住蛛丝马迹 查体不合作时要耐心仔细，甚至多次查体 门诊病历书写好，保护自己 当以常见症状就诊时，不要想当然的诊断为常见病，而应想到其他疾病可能 谢谢大家！ ⑶大便情况： 患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出生的时间；注意大便的性状及颜色。 果酱样血便是小儿肠套叠的特征 急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭的红豆汤样便。 腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械性肠梗阻。 ⒎伴随的其他症状： ⑴如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病 ⑵伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴别。 ⑶伴黄疸者多系肝胆疾病。 ⑷急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、肠绞窄等。 （5）腹痛伴血色素急剧下降 腹部外伤腹腔内出血 肠绞窄 出血性肠炎 ⒈ 全身情况检查：有无痛苦表情，生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等） ⒉腹部检查：腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。 ㈡ 仔细、耐心体检 应注意以下几点： （1）争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围； （2）不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；甚至可以镇静后查体 （3）检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。 若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。 如果有可疑压痛的一定要复查，如阑尾炎早期压痛不固定，后期出现右下腹有明显压痛。 全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有全腹腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。 腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物 ⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。 ⒉X现检查：膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、肠壁或门脉积气、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。 ㈢ 辅助检查 ⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠系膜血管走形异常（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。 ⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质 ⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等 ⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。 内科腹痛与外科急腹症的鉴别 ㈠ 首先判断有无外科急腹症 ⒈内科急腹症的特点： ⑴有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征； ⑵一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛； ⑶发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。 ⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛 ⑸发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象 ⑹可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音 ⑺急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现 ⒉外科急腹症的特点： ⑴腹痛起病急，多先于发热或呕吐 ⑵腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便 ⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧 ⑷可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体 ⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等 ⑹腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失 ⑺可扪及腹部包块及索状物 ⑻急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等 ⑼发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，进行性贫血等 ⑽既往有腹部手术史而突发腹痛 外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现 外科 内科 起病 急骤 不定 先驱症状 一般无 有 腹痛 由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、含糊 全身中毒反应 后于腹痛出现 先于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ＋ ± 反跳痛 ＋ － 肌紧张 ＋ ± 腹膜刺激征演变 持续、进展 片断、减轻或消失 其他部位体征 无 常有 表现为其他腹痛的其他系统疾病 ⒈呼吸系统病变：因前腹壁由第7-12肋间神经和第1腰神经所支配，故下胸部炎症常可引起上