ICU病人每日唤醒的意义和临床应用.ppt

每日唤醒的意义和临床应用 昆明医学院附属二院SICU 黄青青 关注问题 药物安全性； 并发症的发生； 镇静过深。 机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 清醒镇静（Conscious sedation） (1). 保留各种保护性反射 (2). 患者有能力维持呼吸道通畅 (3). 生理刺激有正常反应，以及语言 呼唤有反应。 深度镇静（deep sedation） (1). 保护性反射消失 (2). 没有能力自我保护呼吸道通畅 (3). 对各种刺激无反应 理想的镇静 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静的临床结果分析 1996-2002年 ICU有创和无创机械通气病人 Update in intensive care medicine 2004；137-142。 结 果 使人信服的是药物的正确选择和有计划的实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时间。 Brook AD.Crit Care Med.1999.27;2609-2615. Kress J.NEGL J Med.2002;342:1471-1477. 解决的问题 ?镇痛镇静的个体差异; ?不同呼吸机模式下的镇静镇痛掌握； ?不同疾病对镇静镇痛的反应； ?镇静镇痛并发症的降低。 患者的预后带来直接的影响。 实验结果 1997年; 术后病例220例; PCA镇痛技术; 24小时吗啡最大量40mg,最小量10mg. 昆明医学院附属二院 镇痛时间 平均时间48小时 最长泵注时间83小时 副 作 用 呕吐共50例； 嗜睡共64例；减量后恢复。 呼吸频率减慢30例； 吗啡的代谢 吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是 3-5 小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。 延时镇静及副作用加重。 目标性镇痛下的镇静分析 对SICU机械通气患者使用吗啡目标性镇痛下的镇静进行分析与评价。 方法：采用前瞻性、随机的方法，收集手术后需要进行机械通气（时间≥12h）的患者，按预设的方案和目标进行镇痛镇静治疗，记录吗啡及丙泊酚或/和咪唑安定的使用情况。 结 果 110例患者，未用镇静剂患者52例（47.3%），机械通气时间12-48小时。 昆明医学院附属二院 问卷调查 对2007年9月-2008年4月插管机械通气病人256例，其中男性140例，女性116例，平均年龄57岁。 问卷调查 对气管导管有记忆：51例，占总人数的20%其中9例难以耐受。 伤口疼痛：43人，占总人数的16.8%，其中气管插管9人，翻身7人，吸痰10人，其他(尿道烧妁痛)17人。 问卷调查 术后病人的睡眠情况： 睡眠差：20人，其中未用镇静剂8人。 睡眠一般：41人，其中未用镇静剂24人。 睡眠好：195人，其中未用镇静剂103人。 讨 论 目标镇痛下的镇静在机械通气患者的应用和研究相对较少，原因在于医生的偏见及对不良反应和成瘾性的过分担心，以及对镇痛治疗的不重视，且为镇静下的辅助镇痛治疗，容易产生镇静过深或过浅及镇痛不足。 讨 论 在吗啡目标性镇痛下，有44%的机械通气患者不需要镇静药物即可获得满意的镇静效果，部分患者仅需夜间加用咪唑安定就能取得良好的睡眠，从而减少了镇静药物的使用，表明吗啡的作用可满足较多患者的目标性镇痛镇静需求。 评 价 优点: 镇痛药的合用可以明显减少镇静剂的使用量。 更容易控制镇静深度。 病人的舒适度更好。 缺点： 短时间使用，成瘾问题。 如何选择和合理使用药物？ 镇痛镇静水平的评估 镇痛镇静药物的选择是地区性的，而评分标准是国际统一的。这些评分可以早期评价病人的意识、调整药物剂量和避免镇静镇痛过深。 镇痛效果的评估 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟评分(VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 术后疼痛程度分级 Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为： 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静