压疮的分期处理以及与失禁性皮炎的区别.ppt

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压疮的分期处理以及与失禁性皮炎的区别

压疮分期 正确的评估对创面的转归、愈合时间和治疗费用有一定的预测作用。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期 Ⅰ期: Ⅱ期: Ⅲ期: Ⅳ期: 无法界定的分期 怀疑深层组织损伤: Ⅰ期:指压不变白的红肿 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同 Ⅰ期:指压不变白的红肿 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难以鉴别。 Ⅱ期 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅱ期 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤 Ⅲ期 全层皮肤组织缺失 全皮层缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但不遮蔽组织缺失的深度 可能包含有潜行和窦道 Ⅲ期 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或窦道 Ⅳ期 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害,可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色(肤色深者较难分清),或导致充血的水疱。 与周围的组织相比,这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 怀疑深层组织损伤 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理 无法界定的分期 失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐痂和(或)痂皮覆盖.只有将腐痂或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期. 踝部/足跟部的焦痂时是稳定的(干燥的,黏附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然屏障,不应移除. 压疮的评估与测量 压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长,横向为宽。 测量伤口: 记录 长×宽×深cm 压疮的评估与测量 伤口潜行的测量: 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 (1)测量方法:同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 (2)记录方法:用顺时针方向记 录,如3~6点间2cm潜行。 压疮的渗出液评估 (一)量的评估 无渗出:24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出:24小时渗出量<5ml,每日更换纱布<1块。 中等量渗出: 24小时渗出量5~10ml,每日更换纱布1~3块。 大量渗出: 24小时渗出量>10ml,每日更换纱布> 3块。 压疮的渗出液评估 (二)渗液颜色 ??澄清:通常被认为是正常 ?? 浑浊、粘稠:提示炎症反应或感染 ?? 粉红色或红色:提示毛细血管损伤 ?? 绿色:提示细菌感染,如绿脓杆菌,应用水凝胶例外 ?? 黄色或褐色:伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物 ?? 灰色或蓝色:应用银离子敷料有关 压疮基底组织的评估 1、肉芽:肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康:牛肉样鲜红柔软发亮; 血流不足:淡红色、淡白或白 灰色。 过长:高出皮肤平面 压疮基底组织的评估 2腐肉:松散,呈黄色,失去 活力 3坏死:棕色或黑色,失去活 力 4上皮化:出现上皮细胞,呈 粉红色 记录:百分比25%、50%、75%、 100% 伤口周围皮肤情况 1.水肿 2.伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期, 偶尔, 换药时, 从不。 伤口感染 局部症状:红、肿、热、痛 ? 肉芽易破碎、流血 ? 肉芽组织停止生长 ? 渗液增加 ? 气味恶臭 ? 皮肤周围可有湿疹 ? 伤口细菌培养阳性 全身症状:发热、血白细胞数升高 伤口记录 伤口护理

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