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血站申请执业登记 注 册 书 申请执业单位(公章)： 负责人： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制  血站基本情况 机构名称： 卫生机构分类代码： 设置时间： 批准机关： 批准时间： 主管部门： 机构性质： 法人代表： 联系电话：固定： 移动： 通讯地址： 邮政编码： 传真号码： 电子信箱： 原《血站执业许可证》登记情况 发证机关： 业务范围： 执业许可证号： 有效期限： 人 员 结 构 情 况 申请单位： 项 目 单位 数量(现状) 编委批准编制人数 人 人员情况 现有职工总人数 人 离退休人数 人 在职行政管理人员数 人 在职工人数 人 临时工(编外人员)数 人 卫生技术人员数 人 卫生技术人员占职工总数比例 % 取得执业上岗证职工人数 人 卫技专业结构 临床医学专业 人 预防医学专业 人 护理专业 人 检验专业 人 其他 人 卫技职称结构 高级 人 中级 人 初级 人 无职称 人 卫技学历结构 研究生 人 大学本科 人 大学专科 人 中专 人 无学历 人 卫技年龄结构 55岁以上 人 45～54岁 人 35～44岁 人 25～34岁 人