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医 院 感 染 与 疫 情 上 报知 识 培 训 医院感染管理科 张晓芸 2005年宿州眼球事件 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。 2005年宿州眼球事件 处理结果：取消宿州市立医院二级甲等医院称号对原市立医院院长、市卫生局副局长撤消党内外一切职务，并调离卫生系统给予市立医院分管院长党内严重警告、行政记大过市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月 2008年西安新生儿死亡事件 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自2009年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 2009年天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名入院诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性 2009年安徽省卫生厅严肃处理霍山县血透感染事件 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件 2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件 2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件 处理：谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。 医院感染 ①狭义： 是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染（包括临床感染性疾病和传染病），但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 ②广义：是指在医疗卫生机构内获得的感染。 下列情况属于医院感染 1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为 医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏日后发生的感染为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结合杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染的类型： （1）外源性感染(交叉感染)： 即病原体来自于病人身体以外，通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。 （2）内源性感染(自身感染)： 即病原体存在于病人自身体内，由于病人机体抵抗力下降，细菌易位或菌群失调而导致病人自身发生感染。 医院感染的报告要求有哪些 （一）医院感染散发病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应立即报告院感科。 （二）