子宫肌瘤的诊治进展.ppt

子宫肌瘤的诊治进展 广东省中医院妇科副主任医师 王嘉莉 定义 子宫肌瘤(myoma of uterus)由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是导致子宫切除术的主要原因之一。其发病率根据尸体解剖统计约为50％，且近年有上升的趋势，可能与B超的普遍开展及其敏感度的不断提高，以及越来越多的妇女少生甚至不生孩子、工业化动物饲养等因素有关。 病因学研究 1遗传因素 子宫肌瘤的发病常有家族聚集现象，在家系调查中发现，子宫肌瘤患者的亲代患子宫肌瘤的发病率约占24.7％，高于正常人群的2.2倍。美国黑人子宫肌瘤的发病率高于白人3.4倍。有学者发现子宫肌瘤细胞本身存在遗传密码的改变可能是子宫肌瘤发生发展的直接原因。 2雌激素 长期以来，雌激素一直倍认为是子宫肌瘤的病因，同时也被认为是子宫肌瘤发生与发展的促进剂，因而称之为“雌激素假说”。生化正是肌瘤的肌层中雌二醇浓度有明显增高，肌瘤中的雌激素受体（ER）浓度较自体子宫肌层显著增加，均提示肌瘤内环境存在高雌激素性。动物实验也证实给予大量雌激素后，正常的子宫即发生子宫肌瘤。 3孕激素 既往认为孕激素有抑制肌瘤生长的作用。但近年来的研究表明孕激素对子宫肌瘤更有促生长作用。临床观察发现，肌瘤随月经周期的不同时期而变化，卵泡期缩小，黄体期增大，与妊娠期迅速长大，并且肌瘤组织中的细胞分裂相在黄体起显著高于卵泡期。最近研究发现孕激素可提高雌激素受体含量，并通过提高上皮生长因子样蛋白和生长因子受体的含量，间接刺激子宫肌细胞的增生。 4雄激素 雄激素对子宫肌瘤具有双相作用，在有雌激素存在的基础上雄激素对子宫肌瘤有抑制作用。 子宫肌瘤的病理学改变 巨检肌瘤为实性球形结节，表面光滑，大多为白色。镜检肌瘤由编织状排列的平滑肌纤维组成。 肌瘤变性 玻璃样变：剖面漩涡状结构消失，被均匀透明样物质取代。 囊性变：继发于玻璃样变，组织坏死液化形成囊腔。 红色变：多见于妊娠期和产褥期，为一种特殊类型的坏死，瘤体体积迅速变大，血管破裂，出血弥散于组织内。可引起急性腹痛。 恶性变 子宫肌瘤的临床表现、诊断 症状：多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。常见的症状有： 1月经改变：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状，发生率平均74－77.4％， 2腹部包块： 3腹痛腰酸下腹坠胀 4压迫症状 5不孕：文献报道占25－40％。可能是宫腔变形等妨碍受精卵着床。 6继发性贫血：长期月经过多引起。 子宫肌瘤的治疗进展 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。 1随访观察，又名期待疗法，适于肌瘤小，无症状，尤其患者近绝经期，一般随雌激素水平下降，大多数肌瘤会萎缩。可3－6月随访一次，若发现肌瘤明显迅速长大则需处理。 2药物治疗 2.1雄激素 可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，又可直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，较适合近绝经期患者提早绝经。常用药物丙酸睾酮25mg，每5天肌注一次，月经来潮时每天一次×3天，每月总量不超过300mg。 2.2拮抗孕激素药物：米菲斯同（mifepristone），于孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5－25mg，口服，每日1次×3月，以防拮抗糖皮质激素的副作用。服药后肌瘤明显缩小，存在的问题是停药后肌瘤生长迅速。 3手术治疗 指征：子宫大于2个半月妊娠大小或有症状如明显继发性贫血者。 3.1传统的手术是开腹子宫肌瘤剔除或子宫切除术，目前仍为大部分医院所采用。开腹手术缺点是创伤达，恢复慢，病人树后腹腔容易发生粘连等并发症。如作肌瘤剔除有复发率，报道为14－16％，其中2/3需再次手术。另外全子宫切除去除了性激素靶器官，切断了卵巢固有韧带，影响卵巢的血供，使卵巢血供减少1/3－1/2，使卵巢功能提前衰退。基于以上原因，期待疗法、药物治疗、微创手术治疗等保守治疗越来越受重视。 3.2微创手术 微创手术已被认为是外科手术的历程碑。 3.2.1腹腔镜手术 腹腔镜下可完成子宫肌瘤剔除到子宫全切。浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤大部分可腹腔镜下手术。腹腔镜全宫切除分为不保留宫颈（腹腔镜下全子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术）和保留宫颈（腹腔镜下次全子宫切除术及腹腔镜下筋膜内子宫切除术）两类，适合大部分子宫肌瘤病人。腹腔镜手术操作相对开腹手术困难，对医生要求较高。 3.2.2宫腔镜手术 适合于粘膜下子宫肌瘤剔除，是更好的微创手术方法，适应症是直径小于5cm。 3.2.3介入治疗 妇产科放射介入治疗学途径以血管性介入治疗为主，又称子宫动脉栓塞术（UAE），其治疗机理为因栓塞肌瘤的供血动脉，引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收，导致肌瘤细胞总数的明显减少，致瘤体萎缩，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。 3.2.4射